国家基本公共卫生服务规范表格..doc

1 附件国家基本公共卫生服务规范( 201 1 年版) 2011 年5月 2 编号□□□□□□- □□□- □□□- □□□□□居民健康档案姓名: 现住址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称: 建档单位: 建档人: 责任医生: 建档日期: 年月日 3 附件 3 个人基本信息表姓名:编号□□□- □□□□□性别0 未知的性别 1男2女9 未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1 汉族 2 少数民族□血型1A型2B型3O型4 AB型5 不详/ RH 阴性: 1否2是3 不详□/□文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/ 技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详□职业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他□/□/□药物过敏史 1无有: 2 青霉素 3 磺*** 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史1无有: 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□既往史疾病 1无2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2 有:名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤1无2 有:名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血1无2 有:原因 1 时间/ 原因 2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1无2有: 疾病名称□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施 1无2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2煤3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□附件 4 4 健康体检表姓名:编号□□□- □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高 cm体重 kg 腰围 cm 体质指数( BMI ) Kg/m 2 老年人健康状态自我评估* 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理( 0~ 3 分) 2 轻度依赖( 4~ 8 分) 3 中度依赖( 9~ 18分)4 不能自理( ≥ 19 分) □老年人认知功能* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分□老年人情感状态* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分□生活方式体育锻炼锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食****惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒年龄: 岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄