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内江城乡基本医疗保险异地备案登记表.doc

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内江市城乡基本医疗保险异地备案登记表参保属地:内江市县(市、区)医保局申请人身份证号码申报项目首次申请□变更城市□省外就医□撤销异地□异地居住原因电话号码异地安置城市省市县(区)为保障您的申请信息准确性,请规范填写所选择的异地居住城市,涂改无效。填表人:填表人身份证号码:填表人电话号码:填报日期:年月日参保地医保局意见经办序号:签章年月日备注温馨提示:一、长期居住异地人员,持长期居住异地的户口或居住异地的居住证复印件,到内江市(县、市、区)医保局办理异地备案登记,登记后即时生效。二、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。三、此表生效满一年后方可迁回或变更选点城市。四、如您需迁回或变更异地就医申请,请持原异地就医申请表原件到参保地医保局办理。此表一式两份,参保人留存联和经办机构留存联。

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