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柳州市基本医疗保险异地就医备案登记表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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柳州市基本医疗保险异地就医备案登记表姓名险种□城镇职工□城乡居民身份证号码医保证号/社会保障卡号参保地市县(市/区)人员类别□异地居住人员登记类别□新增□常驻异地工作人员□变更备案地□异地转诊转院人员□取消备案地□异地急诊人员异地联系地址联系电话1联系电话2转往省地区(市、区)(市、州),直接结算待遇与参保地待遇基本相同。,执行就医地的目录,参保地起付线封顶线及支付比例,因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。,或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。:异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍转入定居地的人员。异地长期居住人员:指在异地居住生活3个月以上的人员。常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作3个月以上人员。异地转诊人员:指限于技术等原因难以确诊和治疗,需转往统筹地区外就医的人员。异地急诊人员:指异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月,因突发疾病住院的人员。:变更备案地指参保人员办理异地就医备案后,备案地(地级市)发生变化。本人已知晓温馨提示内容,承诺所提供的材料属实。本人/代办人签名:年月日

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