扩心病_查房2011业务查房-课件PPT（讲稿）.ppt

内科片区业务查房扩张型心肌病—全心衰护理心内科李道琴 2011 年11月目录一、病史汇报六、动态病情评估二、辅助检查七、增加护理诊断及措施三、医疗诊断八、目前情况四、护理诊断九、现存护理诊断五、护理措施病史汇报何绍西,男,68岁,住院号: 710958 。因“活动后气促伴胸闷、胸痛 2月,加重 3天”于2011 年11月17日21时20分急诊轮椅推入病房。2月前院外诊断为扩张型心肌病。 3天前受凉出现体温升高,最高达 38℃。对“磺***、青霉素”过敏。 ℃、P108 次/分,R22 次/分,BP114/72mmHg 、 SPO 292%。神志清楚,主诉劳累、呼吸困难, 时感头痛、恶心,偶有咳嗽,咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿, 不能平卧,舌苔发白,口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为 65分,难免压疮评分为 17分。病来食欲下降( 体重下降 10kg ),睡眠不佳(入睡约 1-2 h), 24h 尿量约200-500ml 。病史汇报辅助检查白细胞 ×10 9/L、 血常规 2011-11-17 心脏增大胸片 2011-11-17 检查结果检查项目日期 2011-11-17 生化肾功能:尿素 , 肌肝:119/L 尿酸:832umol/L 心肌酶: AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MB : 113u/ LDH1722u/L HBDH505u/L 肝功: ALT243u/L AST:874u/L GGT126u/L 辅助检查右肾囊肿腹部 B超 2011-11-17 AST 1211u/L CK9665u/L CK-MB 142u/L LDH 1453u/ HBDH 481u/L 心肌酶结果 2011-11-1 8 (01:35) 2011-11-17 心电图 1、窦性心动过速 2、左房负荷过重 3、完全性左束支传导阻滞 4、电轴显著左偏检查结果检查项目日期主要医疗诊断 1 、扩张型心肌病全心衰心功能 3-4 级 2 、肺部感染 3 、慢性肾功能不全 4 、右肾囊肿护理诊断 1、气体交换受损:与肺循环淤血有关。 2、体液过多:与体循环淤血有关。 3、活动无耐力:与心排血量下降有关。 4、清理呼吸道低效: 与肺部感染有关。 5、舒适的改变:头痛与疾病有关。护理诊断 6、睡眠型态紊乱:与夜间阵发性呼吸困难有关; 7、知识缺乏:缺乏本病的相关知识; 8、生活自理缺陷:与活动后不适有关; 9、潜在并发症:心律失常、心力衰竭、感染、猝死。护理措施 1、一般护理: (1)卧床休息, 取舒适体位, 床上或床旁大小便; (2)遵医嘱吸氧(2L/min) 、心电监护; (3)遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。(4)服药到口。