慢病管理体会.doc

慢病管理体会慢病管理是社区一项普通却离不了的工作,没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”,可是如果从头到尾彻底做一遍,你就会发现这项工作繁琐无比,而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我,参加慢病管理有什么好处?你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者,我好不容易找到他说明意图,可患者却勃然大怒,骂我是在揭他的丑,多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。我认为,要想将慢病管理做出特色和韵味,不能一味赶数量,更不能因为怕影响绩效而忽略质量,而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案,管理好每一位患者。在多年的慢病管理中,我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。发放“体检票”,提高患者的及时复查率。按时复查,及时掌握病情变化,是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”,居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效,随来随查,自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法,提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力,复查率也随之得到提高。现身说法,提高规则服药率。开什么药是医生的权利,而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘,血压高压达180,他不但自己不吃药,还经常“教育”周围的病友:“人活多大岁数都是老天爷定的,该吃就吃、该喝就喝,喝酒就能治疗高血压,酒的度数越高,降压效果越好„„”结果,刚刚47岁他就得了脑血栓,不但生意做不成了,生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候,老刘主动站上讲台,痛心疾首地说:“大家千万别学我,一定要听从医生的管理,医生叫吃什么药就吃什么药,让怎么吃就怎么吃。”可见,有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。建立“病友俱乐部”,让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多,为了更好地把患者组织起来,我们建立了“社区病友俱乐部”,采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式,每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识,还加强了医生与患者之间的联系,使医生对患者更为了解,患者对医生更为信任,把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说:“我和社区医生特别熟,都是‘自己人’,看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立,大大密切了医患关系,让患者更加遵从医嘱,有效地提高了治疗效果。鼓励患者参与,提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病,在漫长的管理过程中,要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识,把患者拉进来,一起商讨治疗方案、康复计划,让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼,不抽烟了、吃盐少了,血压就降下来了,使患者真切地感受到科学就在身边,在疾病面前自己不再无能为力,从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦,从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。俗话说:“一个好汉三个帮,一个篱笆三个桩。”在慢病管理中,全科医生团队专业化管理、志愿者团队参与、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我们中心,有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队,对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的6名成员全部属于“脱产”性质,他们的职责就是开展上门随访,组织健康知识讲座,对慢病患者实行规范化、系统化和信息化管理。南