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广西农村计生育家庭奖励救助对象申报表.doc

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广西农村计划生育家庭奖励救助对象申报表市县(市、区)乡(镇)村委村小组项目姓名性别出生年月公民身份证号码户口性质婚姻状况初婚年月婚姻变动年月本人信息配偶信息曾经生育子女数男孩女孩夫妇现在存活子女数(含收养等)男孩女孩独生子女证号曾经生育子女情况序号姓名姓别出生年月死亡年月是否住现家庭1 2 3 收养女子情况序号姓名姓别出生年月死亡年月收养年月1 2 独生子女未满18岁周岁伤残情况姓名姓别出生年月独生子女父母光荣证号领残疾人证年月伤残类型(视力、听力……)伤残程度(一级、二级、三级) 节育情况姓名姓别放环或结扎年月放环或结扎证号是否有节育手术并发症鉴定年月伤残程度部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力申报奖励或救助类型奖励或救助标准(元) 家庭地址(门牌号) 联系电话村委会审议意见负责人签字:年月日(盖章)负责人签字:年月日(盖章)乡(镇)初审意见负责人签字:年月日(盖章)负责人签字:年月日(盖章)县级人口计生局审批意见负责人签字:年月日(盖章)负责人签字:年月日(盖章)备注:填表说明:本表由村委会根据讨论通过无异议的奖励救助对象情况指导申报人填写。申报人签字:填表时间年月日

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