个人健康体检表姓名性别出生日期近期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二寸免冠正面半身出生地民族婚否彩色照片既往病史医师意见:裸眼视力矫正视力左右眼眼疾色觉签名:医师意见:听力耳鼻耳疾左右喉签名:鼻及鼻窦内呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:发育及营养心肺功能肝、脾、双肾签名科腹部查体DR医师签名:心电图医师签名:辅助检查肝肾功能医师签名:结果乙肝医师签名:血常规血型医师签名:结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病体④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾检说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病结4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病果7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:医师签名:体检日期:年月日
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