内镜室医院感染自查报告 [医院感染管理工作自查报告].doc

内镜室医院感染自查报告[医院感染管理工作自查报告]医院感染管理工作自查报告 根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》要求,我院立即组织开展自查自纠工作,现将自查情况汇报如下:一、加强领导,健全组织,开展全面自查工作我院高度重视医院感染管理的自查工作,加强领导,精心组织,由主管副院长带队,医院感染管理科牵头,组织相关科室于2011年9月14日至2011年10月20日期间按照《2011年医院感染管理专项督察细则》,在全院范围内逐项逐条开展自查工作,要求边自查、边整改,力求做到全面自查,不留死角,以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点,抓好《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《新生儿病室建设与管理指南(试行)》《医疗机构血液透析室管理规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件的落实,全力创造良好的就医环境,维护正常的医疗秩序,为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。二、自查结果2011年1-9月全院共出院病人数15739人,发生医院感染350例次,%,在三甲医院控制指标内(10%)。主要感染部位分别为:呼吸系统241例次(%),泌尿系统35例次(%),消化系统20例次(%),手术部位13例次(%),皮肤软组织12例次(%),血液系统7例次(%),其他22例次(%)。三、医院感染管理主要措施及成效1.      医院成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科,由专职人员负责全院的医院感染监控管理工作。医院感染管理委员会定期召开会议,讨论医院感染管理相关工作,研究解决存在的问题。2.      医院感染管理科切实开展以下工作:完善医院感染管理制度,制定医院感染监控计划和监控措施,组织医院感染知识培训工作,定期在全院范围内进行医院感染监测,完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查。临床科室设有医院感染管理小组,负责科室医院感染病例及感染环节的监测,监督抗菌药物使用情况,督促医务人员执行无菌操作及消毒隔离制度。3.      加强对重点部门、重点科室:治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、腔镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。4.      严格按照消毒、灭菌操作规范,对各种物品进行消毒、灭菌。定期开展消毒、灭菌效果监测工作,督促相关科室做好消毒液的正确使用、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作,收集好相应的痕迹。5.      按照医疗废物处置规范,抓好医疗废物处置工作,医疗垃圾的存放和处理符合有关规定,所有医疗废物均由政府指定的专门机构负责收集、运送到指定场所进行无害化处理,从源头上杜绝了医源性废物流入社会。6.      严格落实法定传染病疫情报告、管理工作,由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》,并进行网络直报,漏报率为零。7.      加强临床抗菌药物合理应用管理。根据卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2011〕56号)及《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》精神,医院制定了《2011年抗菌药物临床应