孤独症患儿病史调查问卷.docx

孤独症患儿调查表患儿姓名:家长姓名:住址:电话:调查单位:调查时间:年月日孤独症患儿病史调查问卷姓名:    性别:男□女□身份号:    出生日期:______年______月______日填表日期:______年______月______日家长姓名:____________Email:      联系电话:        填表说明:请在“□”处选择,有则打“√”,无则不必填写。身高厘米体重公斤头围厘米近期(两周内)有无感冒等疾病□具体  患儿出生时的情况:出生时孕期:_____周;身高:_____厘米;体重:_____公斤;Apgar评分:_____;分娩方式:顺产□剖腹产□出生到2岁的喂养和生长发育情况:出生到24个月:母乳喂养____月;奶粉____月;母乳和奶粉混养____月,比例大约为_____。抬头____月,坐____月,爬____月,走____月。既往患病史:具体疾病________________________时间:________癫痫□:发病时间________;川崎病□:时间________;其它□:________。疫苗注射情况:按国家要求□加流感肺炎疫苗□有无不适反应:胃肠道症状□发热□皮疹□过敏性鼻炎□哮喘□感冒□其它:发生不适反应的时候还记得是哪针吗?()具体:____________________________________________________________。病情描述:发病年龄:__________,确诊时间:__________,确诊医院:____________________出现典型孤独症症状前有哪些前驱症状:____________________;距发病的时间____。感染:胃肠道□:次数_____;呼吸道□:次数_____;耳鼻□:次数_____;泌尿道□:次数_____;皮肤□:次数_____;其它____________________:次数_____。您认为孩子抵抗力低下□语言能力:仿说:句子□词□字□主动语言:能主动提要求(句子超过6个字)□能主动提简单要求(如吃饭、喝水)□能主动说“不”□无语言□神经精神系统:癫痫□双眼发直失神□发作时间_____秒/分,首次发作年龄:________;夜间发作□时间:凌晨_____点;频率:每____次,可能诱因__________斜视□:偶有□有时□经常□;向左□,向右□,左右均有□肌肉张力障碍□:偶有□有时□经常□低下□强直□明白小便并且自己会去卫生间或尿盆小便:____岁;到现在不会□。大便:站着排便到____岁;明白大便并且自己到卫生间坐马桶或尿盆排便:____岁。到现在不会□。退化现象□(1岁前与正常孩子无差别,1岁后开始观察到差别)发热时语言改善□服用激素时语言改善□具体说明_________________________________________________________________治疗措施行为矫正训练□平均每天_____小时个训_____小时/天感觉统合训练□平均每周_____小时禁食不耐受食物□消化酶□益生菌□营养补充剂□具体名称_______________药物治疗□具体说明______________________________父母怀孕期间的健康状况:母亲怀孕时的年龄_______岁,孕期居住地_____________________怀孕期间有无以下病史:感冒□糖尿病□妊高症□其他______;患病时间_______怀孕期间精神压力:无□有些□大□极大□烟酒史:父亲□母亲□父母均有□;吸烟:怀孕期间一直吸烟□怀孕前吸烟期间戒烟>3月□怀孕前吸烟期间戒烟1-3月□怀孕前吸烟期间戒烟<1月□从来不吸烟□饮酒:怀孕期间一直饮酒□怀孕前吸烟期间戒酒>3月□怀孕前吸烟期间戒酒1-3月□怀孕前吸烟期间戒酒<1月从来不饮酒□家族史(与患儿有血缘关系):家族中有无同样病症的患者:有□无□与患儿关系_________________家族中有无自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮□干燥综合征□类风湿性关节炎□强直性脊柱炎□硬皮病□结节性多动脉炎□牛皮癣□家族中有无过敏性疾病:皮肤过敏□鼻炎□食物过敏□花粉过敏□哮喘□其他过敏______________其它特殊性疾病________________________与患儿关系__________MATEC量表以下填写内容所反映孩子情况的大致年月(注意:不是填写日期):_________年_________月表达/语言/沟通:以下描述做不到2分部分能做到1分完全能做到0分知道自己的名字 “不”或“停止”的反应 (不!、吃、水、等) (不想、回家