作业场所职业危害抽样调查表.doc

作业场所职业危害抽样调查表.doc作业场所职业危害抽样调查表中国安全生产科学研究院二OO七年-一月刖吞各有关生产经营单位:为提高我国职业危害预防和控制水平,经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准,《职业危害预防关键技术及装备研究》已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果的科学性和实用性,拟对我国职业危害现状开展有关调查工作,望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用,其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开,请各有关单位据实填写。中国安全生产科学研究院二GD七年十一月表1企业基本信息 1表2企业职业卫生管理现状 2表3企业职业危害总体情况 3表4作业场所职业危害现状 4表5急性职业中毒事故应急管理现状 5附件1职业危害因素名称 7附件2职业病目录(2002年) 9请调查企业在填写调查表的同时,提交以下材料:1、 2002-2007年作业场所职业病危害检测报告(复印件);2、 2002-2007年职业健康体检报告汇总表(复印件);3、 2002-2007年职业病诊断证明书(复印件)。联系人:任智刚E-mail:******@:010-64897804**********地址:北京市朝阳区惠新西街3号中安科邮政编码:100029表1企业基本信息填表单位(公章) 单位编码(A1):□□□□□□□(调研人员填写)单位名称成立日期A2通信地址省(首無市) 市 县(区)填表人联系电话A3邮政编码A4传真电话A5登记注册类型A61、国有企业 口2集体企业 股份合作企业 口1民营企业 口&港澳台商投资企业9外商投资金业□1Q其他主要业务活动或生产经营范围A7所属行业A81煤炭开采和洗选业 口15仪器仪表及文化、办公用机械制造业2石油和天然气开采业 口16工艺品及其他制造业3金属非金属矿采选业 口17废弃资源和废旧材料冋收加工业4食品饮料制造业 口18电力、燃气及水的生产和供应业5印刷业和记录媒介的复制 口19建筑业6烟草制品业 口20交通运输、仓储和邮政业7纺织服装、鞋、帽制造业 □21石油加工、炼焦及核燃料加工业8非金属矿物制品业 □22皮革、毛皮、羽绒及其制品业9黑色或有色金属冶炼及汗延加工业口23化学原料及化学制品制造业10金属制品业 口24木材加工及家具制造业11交诵运输设备制造业 口25医药制造业12通用或专用设备制造业 口26造纸及纸制品业13电气机械及器材制造业 口27化学纤维制造业14通信设备、计算机及其他电子设备口28橡胶和塑料制品制造业 □29其它(请注明 )2006年资产总额(万元)A92006年销售额(万兀)A10目前在岗职工数"(人)All其中农民工"人数(人)A12注:m目前在岗职工数:指调查时企业在岗职工的总数。辺农民工:指户籍在农村,主要从事非农产业的产业工人。国本套表格中的各个项目都应填写,否则应根据具休情况,填写不详、无或(1填表口期:年月曰表2企业职业卫生管理现状职业卫生专门管理机构B1□1有 □2无职业卫生管理人员B2□1有 口2无(专职: 人,兼职 人)职业病危害评价与检测制度B3□1有 口2无职业健康体检制度B4□1有 口2无职业健康监护档案B5□1有 口2无劳动保护用品发放制度B6□1有 口2无职业危害事故应急救援预案B7□1有 口2无职业卫生培训制度B8□1有 口2无职业危害申报情况B9□1已向当地安监部门申报 口2无作业场所职业病危害警示标识B10□1有 口2无是否为每位职工缴纳工伤保险B11□1全部 口2部分 口3无企业职业卫生管理部门是否配备了计算机B12□1有 □2无企业职业卫生管理部门计算机是否能够上网B13□1能 口2不能企业职业卫生管理部门目前是否使用专门软件进行职业卫生管理B14□1是 口2否当地政府安全生产监管部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B152006年 次当地政府卫生行政部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B162006年 次是否向当地安全生产监管部门上报生产安全事故统计报表B17□1是 口2否上报生产安全事故统计报表手段B18□1纸制文件口2网络口3电话口4其它2006年职业卫生投入情况职业危害工程防护设施运行、维护投入山(万元)B19•职业卫生肓传教育培训投入必(万元)B20■个体劳动保护用品投入&(万元)B21•职业危害因素检测评价和职业健康休检投入(万元)B22•注:DQ职业危害工程防护设施投入:指生产经营单位作业场所用于新增、维修、维护、更新各类职业危害工程防护设施(如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等)的资金投入情况。0职业卫生宣传教育培训投入:指生产经营单位用于作业人员的职业卫生防护知识、法律法规、作业规程等方面培训的费用(包