老年人健康管理服务记录表模板.docx

编号: 微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名:性 另U:另口出生日期:女口住址:傅村街道电子档案号: 村(居委会)联系电话:(本人、家属)年度:201—年所患疾病名称:高血压口糖尿病口重精口结核病口冠心病口脑卒中口残疾人口姓名:性别身份证号本人电话常住类型1男2女9未说明的性别0未知的性别 口出生日期□口口口口口口口工作单位联系人姓名1户籍2非户籍 口联系人电话 01汉族99少数民族口国家基本公共卫生服务项B个人基本信息表血型文化程度1A型2B型3O型4AB型/RH阴性:1否2是3不详口/口1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲 口0国家机关、~党群组织、~企业、事业单位负责人~1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业 口□/口/口婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号: 医疗费用 2居民基本医疗保险 医保卡号: -支付方式 3贫困救助 卡号:4商业医疗保险5全公费6全自费7其他药物过敏史 1无2青霉素3磺***4链霉素5其他家族史父亲□/口/口/口/口/□母亲□/口/口/口/口/口兄弟姐妹口/口/口/口/口/口 子女口/口/口/口/口/口 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先大畸形12其他疾病1无2高血压严重精神障碍口确诊时间口确诊时间3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病69结核病10肝炎11其他法定传染病12年月/ □确诊时间 年月/_年_月/ □确诊时间 年_月/恶性肿瘤 7脑卒中职业病_13 其他_口确诊时间 年□确诊时间 年_8_月_月手术1无2有:名称①时间——/名称②_ 时间 _□外伤1无2有:名称①_ 时间_ /名称②_ 时间 _□输血1无2有:原因①时间/原因②时间□暴露史1无2化学品3毒物4射线既往史遗传病史1无2有:疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 口/口/口/口/口/口家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构居住情况* 2,与子孙一代(四代),计划生育特殊家庭 口生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱 口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他 口饮水1自来水2 经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1无2单设3室内4室外 口以上内容经核实确认,与居民本人基本信息一致。签(本人)/(家属)时间:年月日时间复核力式复核(更新)内容复核(更新)人填表说明居民个人基本信息表需重新填写或内容更新,应及时填写此表单,记录核实时间、方式、内容,复核(更新)人签字。时间按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如20170101。核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。重新填写个人基本信息表时,复核(更新)内容可填“因XX原因,重新填写个人基本信息表”。国家基本公共卫生服务项B健康体检表姓名: 编体木佥日期年 月日责任医生内容检查项目医师签名1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他口/口/口/口/口/口/口/口/口/口体温C脉率次/分钟左侧 /mmHg呼吸频率 1欠/分钟血压右侧 /mmHg身着cm体重kg体质指数2一腰围cmKg/m(BMI)般老年人健康状态1满t2基本满意3说不清楚4不太满意5不" 口自我评估*况老年人生活自理 1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)能力自我评估* 3中度依赖(9〜18分)4不能自理(A19分) □老年人1粗筛阴性认知功能* 2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分_ □老年人1粗筛阴性情感状态* 2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分 □锻炼频率1每天2母周次以上3偶尔4不锻炼 口体育锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食****惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 口吸烟情况 日吸烟量平均 支生开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 口估日饮酒量平均 _两力式饮酒情况 是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄: 岁 口开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 口/口/口/口1无2有(工种_ 从