老年人健康管理服务记录表模板.docx

编号:微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓 名:性 别:男□ 女□出生日期:住 址:傅村街道 村(居委会)电子档案号:联系电话: (本人、家属)年 度:201 年所患疾病名称:高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名:性 别1男编号□□□-□□□□□2 女9未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□□□□□身份证号工作单位本人电话常住类型1户籍联系人姓名2 非户籍□ 民 族联系人电话01汉族99少数民族□血 型1A型2B 型3O 型4AB型 /RH阴性:1否2是3不详□/□文化程度职 业1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲 □0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员 8无职业 □婚姻状况 1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 □1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号:医疗费用支付方式居民基本医疗保险 医保卡号:贫困救助 卡号:4商业医疗保险5全公费6全自费7其他□/□/□药物过敏史1无2青霉素3磺***4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍 9结核病10肝炎11其他法定传染病 12职业病 13 其他既疾病□确诊时间 年□确诊时间 年月/月/□确诊时间□确诊时间年 月/年 月/□确诊时间□确诊时间年年月往手术1无2 有:名称①时间/名称②时间□史外伤1无2有:名称①时间/名称②时间□输血1无2有:原因①时间/原因②时间□月家族史父 亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中9结核病10肝炎11先天畸形 12其他兄弟姐妹1无2高血压8严重精神障碍遗传病史 1无2有:疾病名称 □残疾情况 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 □/□/□/□/□/□户主姓名 身份证号 家庭人口数家庭情况家庭结构 居住情况*与成年子女同住 (四代)同住 □厨房排风设施1无2油烟机 3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤 3天然气4沼气5 柴火6其他 □生活环境*饮水 1自来水 2 经净化过滤的水 3 井水4河湖水5塘水6其他 □厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕 □禽畜栏 1无 2 单设 3 室内 4 室外 □以上内容经核实确认,与居民本人基本信息一致。 签字: (本人)/ (家属)时间: 年 月 日国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时间复核方式复核(更新)内容 复核(更新)人填表说明居民个人基本信息表需重新填写或内容更新,应及时填写此表单,记录核实时间、方式、内容,复核(更新)人签字。时间按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如20170101。核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。重新填写个人基本信息表时,复核(更新)内容可填“因 XX原因,重新填写个人基本信息表”。国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名: 编号□□□-□□□□□体检日期 年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目 医师签名1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体 温 ℃ 脉 率次/分钟左侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg体质指数 2一 腰 围 cm般 老年人健康状态Kg/m(BMI)状1满意2基本满意3说不清楚 4不太满意 5不满意 □自我评估*况 老年人生活自理能力自我评估*老年人认知功能*老年人情感状态*体育锻炼1可自理(0~3分) 2 轻度依赖(4~8分)3中度依赖(9~18分)4 不能自理(≥19分) □粗筛阴性粗筛阳性,简易智力状态检查,总分 □粗筛阴性粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分□锻炼频率 1每天2每周一次以上 3偶尔4不锻炼 □每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食****惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支生活方式饮酒情况