川崎病病历.doc

住院病历姓名:XXX性别:男年龄:6主诉:间断发热7天,皮疹5天现病史:患儿2018年12月12日无诱因出现发热,Tmax38℃,每日热峰2-3次,伴咽痛,无咳嗽、流涕、鼻塞、头痛、头晕、腹痛、腹泻等,后出现口唇红肿、干裂,无口周苍白圈,服用退热药物后体温可降至正常。12月14日起前胸、后背、颈部出现红色斑丘疹,直径2-3mm,前胸、下肢出现多形性红斑,直径1-2cm,稍高于皮面,压之不退色,无破溃、流脓、出血等,疹间皮肤正常,局部稍有痒感。就诊于外院,查:×109/L,↑,咽拭子链球菌抗原(-)。考虑细菌感染,予头孢克肟+西替利嗪治疗,患儿皮疹渐消退,体温恢复至正常。12月18日起患儿再次出现发热,℃,无咳痰、鼻塞、流涕,每日热峰3-4次,口服退热药体温不能降至正常,并逐渐出现双手潮红、硬肿,无脱皮。12月19日患儿出现双侧球结膜充血,无眼干、眼痛等不适,巩膜无黄染。12月20日就诊于首都儿研所,查:血常规:×109/L↑,NEUT%%↑,HGB141g/L,PLT265×109/L,CRP76mg/L↑。现为进一步诊治收入我科。患儿起病以来精神一般,食欲睡眠一般,大小便无明显异常,体重无明显变化。既往史:生后1月曾患肺炎。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种按计划。系统回顾:呼吸系统:否认慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困难史。循环系统:否认心悸、气短、发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。消化系统:否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。泌尿生殖系统:否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。血液系统:否认皮肤苍白、乏力、鼻衄、齿龈出血、骨痛史。内分泌及代谢系统:否认库欣面容、肥胖、多毛。肌肉与骨骼系统:否认关节红、肿、热、痛、活动障碍,否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。神经系统:否认情绪、性格改变,否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。个人史:足月顺产,出生情况好,出生体重2750g,新生儿期无特殊。生后母乳喂养,按时添加辅食,生长发育同同龄儿。目前小学一年级,成绩中等。婚育史:未婚未育。家族史:父母体健,非近亲结婚,家中无亲属有类似疾病,否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。体格检查T:℃P:115次/分R:20次/分BP:102/66mmHgSpO2:98%Ht:(P50-75)Wt:(P10-25)发育正常,营养一般,急性病容,神清语利,步入病房,自主体位,查体合作。躯干、四肢、关节及肢端散在分布红色斑丘疹,隆起于皮面,疹间皮肤正常。全身皮肤、粘膜未见黄染、溃疡、出血等。双侧颌下及颏下可及数枚肿大淋巴结,最大者约1cm*1cm,质软,活动好,无明显触痛,余浅表淋巴结未及。头颅无畸形。眼睑无浮肿,球结膜充血,无出血点、脓性分泌物,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,辐辏反射良好,双眼各方向运动正常。外耳道通畅,乳突无压痛,耳后可见散在红色丘疹,疹间正常。鼻腔通畅,副鼻窦无压痛。嘴唇鲜红、干裂,口鼻区皮肤未见异常,颊膜、牙龈无异常,伸舌居中,舌粉红色,舌苔消失,咽后壁发红,双侧扁桃体I-II°