扶梯注册登记表模版.doc

电梯注册登记表登记表编号:使用登记证编号:使用单位基本信息使用单位名称临漳县汇德商贸有限公司组织机构代码59357405-X法定代表人靳文彬使用单位地址河北省邯郸市临漳县城建安路东段路南邮政编码056600安全管理部门办公室安全管理人员刘树彬联系电话**********登记设备基本信息设备名称自动扶梯电梯型号XNT35B1000安装地点临漳县海天商厦-1到1层东梯电梯类别□乘客电梯□载货电梯□液压电梯□杂物电梯□自动扶梯□自动人行道设备注册代码制造日期2014年03月19日制造单位安装单位邯郸市澳大电梯工程有限公司投用日期出厂编号XN-FZ14-066-1403-201单位内部编号额定载重量kg理论输送能力6000人/小时站数/额定速度m/-YT-II编号XN-FZ14-066-1403-201安全钳型号/编号//牵引机型号2014W4511编号14115130限速器型号/编号/缓冲器型号/编号/电梯门锁装置型号/编号/(°)35°电梯轿厢上行超速保护装置型号/编号/维修保养单位邯郸市澳大电梯工程有限公司维保电话400-600-9229产权单位产权单位代码设备检验情况检验单位邯郸市特种设备监督检验所检验日期检验类别安检检验结论合格报告书编号下次检验日期办理使用登记需提交材料清单(已提交的在对应序号前“□”内打“√”,否则打“×”)□1、产品质量合格证明(验原件,复印件一份存档)□2、设备操作规程(验原件)□3、安装监督检验报告(验原件)□4、电梯日常维修保养单位与使用单位签订的维修保养合同(验原件,复印件1份存档)□5、作业人员操作证(验原件,复印件1份存档)申请人声明与签署在此,我声明本单位提供的上述材料及信息均属实。取得许可后,严格执行有关规定,接受监督管理和定期检验,保证特种设备的安全使用。申请单位法定代表人(签章):职务:日期:年月日使用单位经办人:联系电话:使用单位(公章)年月日特种设备登记机关审查意见:□准予发证□不予发证,说明:安全监察员:登记机关(专用章)年月