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沧州中西医结合医院脉管炎伤口治疗中心营养风险筛查评分表适用对象:18-90岁,神志清楚者就诊日期:______________________联系电话(2个):_________________________________通讯地址:_____________________________________________________________________姓名________________________性别_______________________年龄____________________(一)疾病评分:列出主要诊断(3个以内)1________________________2__________________________3__________________如果患者有以下疾病请在□打“”并参照标准进行评分(如果无下列疾病名称,□则相类似的情况靠拢)评分1分,营养需要量轻度增加:髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□评分2分,营养需要量中度增加:腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□评分3分,营养需要量重度增加:颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□小结:疾病评分□0分□1分□2分□3分(二)营养状态评分::要求空腹、单衣、免鞋,、/㎡(<,3分)注:因严重胸水、腹水、水肿者,得不到准确BMI值时,无严重肝肾功能异常时,用白蛋白代替_________________g/L(<30g/L,3分)2
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