左主干病变PCI治疗的策略和操作技术样稿.doc

[CIT]左主干病变PCI诊疗策略和操作技术——杨跃进 杨伟宪
杨跃进  杨伟宪  中国医学科学院阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心
伴随导管介入技术快速发展和进步，无保护左主干病变PCI诊疗已不再是禁忌，而且逐步增多。尤其是SYNTAX研究结果显示PCI诊疗中低危左主干病变患者（Syntax评分<33）和CABG疗效相当，仅高危患者（Syntax评分>33）再血运重建率较CABG增加；且PCI患者脑卒中发生率还显著低于CABG。基于此，6月美国左主干和分叉病变峰会上，Martin Leon教授等提议，无保护左主干病变择期PCI诊疗适应症应该从IIb提升为IIa类。尽管如此，因为左主干介入诊疗高风险性，其诊疗策略、介入技术更为关键。
一. LM病变PCI历史进程
左主干病变在术球囊扩张（PTCA）时代一直是禁忌症，因急性闭塞死亡风险很高。直到裸金属支架（BMS）问世克服了PTCA急性闭塞致死风险和支架内急性/亚急性血栓本身风险，才开始用于LM诊疗。
研究表明， 即使 BMS可降低左主干病变患者手术和院内死亡率，但冠脉再狭窄率高，预后并不理想。在“无保护左主干介入诊疗多中心评定研究”中，279例无保护左主干病变患者PCI后（其中69%使用BMS，31%PTCA）十二个月死亡率在高危组40%，%，其中34%患者需要再次血管重建，5年存活率低于CABG 85%平均水平；比较分叉和开口体部病变靶病变血运重建（TLR）分别为26％对8%，死亡率31％对14%。%，％，最关键死亡相关原因是LVEF < 40％， 左主干分叉病变和未能完全血运重建。
现在，PCI已进入药品洗脱支架（DES）时代。临床研究证实左主干植入DES较BMS显著降低6到12个月关键心血管事件(MACE)和靶血管再狭窄率。其中Park 单中心汇报雷帕霉素药品支架(SES)和BMS诊疗无保护左主干病变对比研究结果最好，SES组晚期管腔丢失、6个月再狭窄率显著低于BMS，12月无死亡、心梗和靶血管重建率为98%，%。最近SYNTAX研究，对比PCI（紫杉醇药品洗脱支架，PES）和CABG术诊疗左主干病变亚组1年随访结果，对于评分低（0~22）和中等（23~32）左主干病变，PCI和CABG无显著性差异，而高积分组（
≥33）PCI组不良事件发生率显著高于CABG。才真正在循证医学角度奠定了DES诊疗无保护左主干基础。
二. LM病变PCI诊疗策略
LM病变PCI或支架策略包含两个层面：1. PCI或CABG选择；2. PCI策略制订，关键问题是确保患者安全。
1. PCI或CABG选择
传统上，因为西方发达国家CABG外科手术在PCI诊疗方法问世前就已成熟，所以冠心病诊疗和冠心病介入诊疗指南中LM诊疗一直是首选CABG，PCI则列为禁忌。即使进入BMS时代取得偱证医学证据支持无保护左主干BMS 植入有效和安全性后，指南仍推荐CABG首选，PCI仅为Ⅱb级适应症。中国指南因无更多偱证医学结果也全部****用西方指南对LM病变患者诊疗推荐。
然而，中国国情显著有别于西方：CABG起步晚、发展普及慢，技术水平在全国极不平衡；而PCI相对起步早、普及快