医疗美容病历范本.docx

医疗美容病历范本
（试行）
（适用于民营医疗美容机构）
中国整形美容协会 编
前言
病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，直接反映医疗质量和管理水平，也是判定法律责任的重要依据。近年来，我国医疗美容行业发展迅速，医疗机构的病历书写和管理取得长足进步，但是部分医疗机构尤其是民营医疗美容机构病历书写不完整、不规范的情况大量存在。其原因在于一方面民营医疗机构对病历书写不够重视，另一方面缺少一份既合乎书写规范又贴近民营机构实际的病历范本。
为了推动民营医疗美容机构加强医疗质量和安全管理，指导其规范病历书写，中国整形美容协会于2019年委托四川省美容整形协会和浙江省整形美容协会组织专家编写了《医疗美容病历范本（试行）》（以下简称范本）。范本内容包括美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科病历和相关配套的病历文书，分为医疗美容行业各学科的门诊病历和美容外科的住院病历。范本编写的主要依据为医政医管局主编的《病历书写基本规范详解（2014）》，同时参考了北京大学人民医院出版的《医疗知情同意书汇编》。
《医疗美容病历范本》编写组
《医疗美容病历范本》编写组
组长：张斌
副组长：曹德全 曲晓光 岑瑛 赵启明 潘宁
成员：
方 刚 方秋萍 黄建琼 黄琪平 蓝露芳 郎桂荣 李自明
刘晓丽 卢 喆 唐 坚 陶小华 王 琳 许 婧 张雅乐
使用说明
范本可作为民营医疗美容机构在医疗服务实践过程中参照使用，卫生健康行政部门另有特殊要求的，以行政部门的意见为准。
范本遵循规范、实用原则，仅涵盖医疗美容服务过程中常见的病案文书，未列入本范本的，不意味该文书不必要，医疗机构应根据临床工作需要和《病历书写基本规范》或《中医病历书写基本规范》予以客观记录。
范本分为常用病历、知情同意书和选用病历。常用病历和知情同意书为临床工作必不可少的医疗文书，医疗机构应如实完整书写；选用病历可根据临床工作需要选择应用。病历排序应按照国家病历书写基本规范的先后顺序排列归档，实行病案规范化管理。
目录
前言 2
使用说明 4
常用病历 7
医疗美容门诊病历（通用封面） 8
美容外科门诊病历 9
门诊病历记录 9
门诊手术安全核查表 11
门诊手术记录 12
美容外科住院病历 13
住院病历 13
入院记录 15
术前小结及手术计划核准书 16
会诊记录 17
麻醉术前访视记录 18
麻醉记录单 20
麻醉术后访视记录单 22
护理记录单 23
危重患者护理记录单 24
术前护理评估及交接记录单 25
手术清点记录单 26
手术护理记录单 27
体温记录单 28
临时医嘱单 29
长期医嘱单 30
出院记录 31
美容皮肤科病历 32
门诊病历记录（初诊） 32
专科检查单 34
门诊病历记录（复诊） 35
光电仪器治疗记录单 36
操作治疗记录单 37
毛发移植专科检查单 38
美容牙科病历 39
门诊病历记录（初诊） 39
门诊病历记录（复诊） 42
口腔检查表 43
美容中医科病历 44
门诊病历记录（初诊） 44
门诊病历记录（复诊） 47
知情同意书 48
授权委托书 49
拒绝或放弃医学治疗告知书 50
美容外科手术知情同意书 51
美容皮肤科治疗知情同意书 53
美容中医科侵入性治疗知情同意书 55
美容牙科治疗知情同意书 57
美容牙科手术治疗知情同意书 58
植入材料使用知情同意书 60
A型肉毒***注射治疗知情同意书 61
光电治疗知情同意书 63
透明质酸填充注射治疗知情同意书 65
自体毛发移植术治疗知情同意书 67
麻醉知情同意书 69
局部麻醉知情同意书 71
选用病历 73
美容外科手术风险评估表 74
美容外科住院（留观）评估单 75
美容外科疼痛评估及处置记录单 76
美容外科跌倒/坠床风险因素评估及护理措施表 77
美容外科跌倒/坠床风险护患沟通表 79
美容外科压疮风险因素评估及护理措施表 80
美容外科压疮风险护患沟通表 82
美容外科门诊/住院术后宣教单 83
病危病重通知书 84
尸体解剖告知书 86
离院评估单 87
焦虑自评量表(SAS) 88
常用病历
病历号：
[医疗美容机构名称]
医疗美容门诊病历（通用封面）
□美容外科 □美容皮肤科
□美容牙科 □美容中医科
姓名： 性别： 出生日期：