前列腺增生病历模板.docx

医辩病辩证依据：
患者年老体衰， 出无力。动则耗气， 足， 散，
三焦气化无权，
瘀阻于下焦，膀胱气化失调，故发为本病。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排 肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命火不 致水湿潴留，水湿内停，蕴而化湿，致湿热下注，蕴结不
纵观四诊，本病诊为癃闭，证属湿热下注。
中医鉴别诊断：
本病应与淋证、关格相鉴别。
1、淋证：
以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼
痛。
2、关格：
关格是小便不通合呕吐并见的一种病症，癃闭可以发展成关格，而关格并 非都由癃闭发展而来。
xx 鉴别诊断：
本病应与膀胱结石、尿路感染、前列腺癌相鉴别。
1、膀胱结石：
以小便频数短涩、滴沥刺痛，欲出不尽为特征，其小便量少，尿频而疼
痛。行 B 超检查和腹部平片可明确诊断。
2、尿路感染：
有明显的尿路刺激征，尿化验有大量白细胞或脓细胞。
3、前列腺癌：
两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移 的特点，前列腺指诊多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结， 前列腺特异抗原和酸性磷酸酶增高。盆腔部 CT或前列腺穿刺活体组织可明确诊 断。
初步诊断：
中医诊断：
癃闭
湿热下注
xx 诊断：
1、前列腺二度增生
2、血尿待诊？
诊疗计划：
1、外科二级护理，清淡饮食；
2、完善相关辅助检查助诊；
3、止血、消炎、抗前列腺增生等对症支持治疗。
5、中药治宜：
清热利湿、通利小便。方选 “八正散 ”加减：
木通10g茯苓15g车前子15g甘草12g
萹蓄 10g 海金砂 30g 山栀子 12g 瞿麦 10g
滑石15g金钱草30g泽泻10g蒲公英30g三剂煎服方法:
上方诸药头煎加水400ml、煎40分钟、取汁200ml,二煎加水
300ml、煎20分钟、取汁100ml，二煎混合分二次服。
辩证调护：
休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。
日常病程记录 2012年 12月 26日 9：00 张剑华主治医师查房
今晨查房：
患者诉尿频、尿滴沥明显减轻，尿色清亮，精神、纳眠尚可，大便未行。
查体：
T: 366C, P： 79 次/分，R: 20 次/分，Bp：
，心肺腹未见异常。昨日泌尿系平片示：
泌尿系未见明显异常。尿液分析示：
隐血（+++）、尿蛋白（ +），镜检：
红细胞（ +）。
xx 主治医师查房指示：
1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。
2、患者因 “尿频、尿滴沥伴血尿 8天”入院。患者有肾结石病史 5 年余。入
院症见：
肛门前列腺指检：
前列腺轻度肥大，质韧，表面光滑，中央沟变浅，无明显触压痛。
舌红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：
2012年12月25日我院B超检查示:
1 、前列腺二度增生（警惕前列腺 Ca）；
2、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像图。
3、本症系患者肾气亏虚，命门火衰，气化不及州都，故感小便不适，排出 无力。动则耗气，肾阳虚衰，肾气不足，气虚不能行血，肾阳衰微，命火不 足，三焦气化无权，致水湿潴留，蕴而化湿，湿热蕴结，膀胱气化失调，故小 便不通，解时费力，故发为癃闭。纵观四诊，本病属