企业融资需求表.doc

企业融资需求表
填写单位：填写人和手机： 负责人和手机：
基本信息
名称
股改前:
股改后（如未股改填“无”）:
成立时间
年 月
注册地所在区
实际经营地址
基本户开户行
营业执照注册号/统一社会信用代码
主营业务
（80字以内）
企业类型
(可多选)
□国家高企□市级高企□小巨人(□领军企业□领军培育企业□其他)□股改□上市□市科委立项企业□其他
注:小巨人企业指主营业务收入过亿元的企业
员工人数
企业性质
□国有□集体□有限责任公司□股份有限公司□合作经营□独资□其他
产业方向
(可多选)
□高端装备制造□新一代信息技术□航空航天□石油化工□节能环保□新能源□节能与新能源汽车□新材料□生物医药和健康□互联网□海洋工程装备□特高压输变电□高档数控机床□机器人□集成电路□高性能服务器□国产数据库□生产性服务业□其他
财务信息
注册资金(万元)
认缴： 实缴：
总资产(万元)
负债率（%）
近三年销售收入(万元)
近三年主营收入(万元)
近三年净利润(万元)
近三年税收(万元)
2014
2015
2016
2014
2015
2016
2014
2015
2016
2014
2015
2016
技术信息
承担
科技计划项目
国家：项（已结项）；在研项（在研时间 年 月至 年 月）
市级：项（已结项）；在研项（在研时间 年 月至 年 月）
授权专利数量
发明： 项
实用新型：项
科学技术
获奖情况
国家：
省市：
上市信息
上市企业
上市类型
□主板□天交所□OTC
□新三板（□创新层□非创新层）
上市时间
年 月
非上市企业
拟上市意向
□主板□新三板□天交所□OTC
□无（如“无”则不需填拟上市时间）
拟上市
时间
年
股改信息
已股改企业：股改完成时间 年 月
未股改企业：拟股改意向 □有，预期完成时间年；□无
股权激励
□有 □无 □有计划
贷款情况
现有贷款情况
贷款银行: ；贷款时间:年 月；贷款方式: □抵押□信用□质押□担保□其他；贷款额度: 万元；
贷款银行: ；贷款时间: 年 月；贷款方式: □抵押□信用□质押□担保□其他；贷款额度: 万元；
贷款银行: ；贷款时间: 年 月；贷款方式: □抵押□信用□质押□担保□其他；贷款额度: 万元；
（根据实际情况自行增减行数）
截止目前贷款总额万元
拟贷款
需求
□抵押贷款万元 □质押贷款万元 □担保贷款万元 □信用贷款万元