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个人资料整理，仅供个人学****使用
湖南省娄底市城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表
姓 性 退休（ ） /在职
年龄 人员类别
名 别 （ ）
参 保 所 在 身份证号
单位 码
异 地 详 细
联系电话
地址
住 院 时 间 年 月 日至 年 住院总费
段 月 日 用
本次住院情况说明： 就诊医院意见：
申请人（代办人）签名： 医院名称：
年 是否为当地医疗保险定点医院：
月 日 医院等级： 一级 二级
三级
核 实 住 院 病 人 与 身 份 证 ：
1 / 3
个人资料整理，仅供个人学****使用
符合 /不符合
（医院盖章）
年 月 日
医保查房意见： 参保单位审核意见：
查房人： 经审查核实本次申报医疗费用系
年 参保人本人异地住院医疗医药费
月 日 用，无 “冒名 ”等违规现象。
参保单位医保负责人签名：
（单位盖章）
年 月 日
担保人签名： 身份证号码： 电话：
市医保处审核意见：
湖南省娄底市城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表
姓 性 退休（ ） /在职
年龄 人员类别
名 别 （ ）
参 保 所 在 身份证号
单位 码
异 地 详 细
联系电话
地址
住 院 时 间 年 月 日至 年 住院总费
段 月 日 用
本次住院情况说明： 就诊医院意见：
申请人（代办人）签名： 医院名称：
年 是否为当地医疗保险定点医院：
月 日 医院等级： 一级 二级
三级
核 实 住 院 病 人 与 身 份 证 ：
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（医院盖章）
年 月 日
医保查房意见： 参保单位审核意见：
查房人： 经审查核实本次申报医疗费用系
年 参保人本人异地住院医疗医药费
月 日 用，无 “冒名 ”等违规现象。
参保单位医保负责人签名：
（单位盖章）
年 月 日
担保人签名： 身份证号码： 电话：
市医保处审核意见：
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