唇腭裂病历模板.doc

唇腭裂先天性唇腭部裂开畸形月月前,患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形,伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流,患儿易感冒,曾来我院就诊为“左右Ⅲ° 唇裂,左右Ⅲ° 腭裂”,今患儿家长要求手术,门诊以“左右Ⅲ° 唇裂,左右Ⅲ° 腭裂”收入院。患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。面型不对称, 左右上红唇至鼻底全层裂开, 鼻小柱歪斜, 左右鼻翼塌陷, 左右上牙槽突有一切迹,悬雍垂至左右牙槽突完全裂开,裂隙最宽处位于悬雍垂根部,约 cm ,距咽后壁约 cm ,软腭活动度可。辅助检查:暂缺初步诊断:左右Ⅲ° 唇裂,左右Ⅲ° 腭裂手术同意书术中术后可能发生并发症: 1 :麻醉意外,致呼吸心跳停止死亡或成植物人; 2 :术中术后窒息,术中术后大出血; 3 :术后感染,伤口裂开,二期愈合,疤痕明显; 4 :术后外形不佳,仍畸形,需二期手术; 5 :术后继发畸形; 术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练术后可能入 ICU 监护 6 :因意外情况终止手术; 7 :难以预料和避免的并发症。术前讨论记录年月日地点:五官科医生办公室参加人员: xxx 主治医师 xxx 主治医师 xxx 主治医师主持人:主治医师经治医师:某,男女, 岁,因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。专科检查: 面型不对称, 左右上红唇至鼻底全层裂开, 鼻小柱歪斜, 左右鼻翼塌陷, 左右上牙槽突有一切迹,悬雍垂至左右牙槽突完全裂开,裂隙最宽处位于悬雍垂根部,约 cm ,距咽后壁约 cm ,软腭活动度可。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症,准备手术提出讨论。 X xx 主治医师: 患儿左右Ⅲ° 唇裂, 左右Ⅲ° 腭裂的诊断明确, 有手术指证, 目前检查无手术禁忌症, 患儿年龄小, 手术部位小, 术中需操作仔细, 保护好腭大血管神经束, 术后保持呼吸道通畅,防窒息。 X xx 主治医师: 诊断明确, 有手术指证, 患儿无咳嗽、流涕、腹泻, 术前检查无手术禁忌症, 同意行唇腭裂修复术。术中操作仔细, 止血充分, 保护好腭大血管神经束。术前告知手术及麻醉风险,尤其告知术中术后窒息;术后感染;伤口裂开,二期愈合,疤痕明显;术后外形不佳,仍畸形,需二期手术;术后继发畸形;术后腭瘘;术后语言功能恢复欠佳;术后需进行语音训练等。医患沟通记录今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下: 1 :患儿左右Ⅲ° 唇裂,左右Ⅲ° 腭裂的诊断明确,有手术指证。 2 :治疗方案为全麻下行左右Ⅲ° 唇腭裂修复术。 3: 手术及麻醉有一定风险,如: 麻醉意外, 致呼吸心跳停止死亡或成植物人; 术中术后大出血; 术中术后窒息; 术后感染; 伤口裂开, 二期愈合, 疤痕明显; 术后外形不佳, 仍畸形, 需二期手术; 术后继发畸形; 术后腭瘘; 术后语言功能恢复欠佳; 术后需进行语音训练; 术后可能入 ICU 监护; 因意外情况终止手术; 难以预料和避免的并发症。4: 具体病程及费用情况应根据病情而定, 希望您能理解并配合治疗。主管医生: xxx 。首次病程记录年月日某,男女, 岁,因先天性唇腭部裂开畸形月于今入院,其病史特点如下: 1 :男女性婴幼儿,唇腭部先天性裂开畸形 2:: 患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形, 伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流, 患儿易感冒,今患儿家长要求手术,门诊以“左右Ⅲ° 唇裂