唇腭裂病历.docx

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
唇腭裂病历
唇腭裂
先天性唇腭部裂开畸形 月
月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”收入院。患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。
面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。
辅助检查：暂缺
初步诊断：左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂
手术同意书
术中术后可能发生并发症：
1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；
2：术中术后窒息，术中术后大出血；
3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；
4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；
5：术后继发畸形；
术后腭瘘
术后语言功能恢复欠佳
术后需进行语音训练
术后可能入ICU监护
6：因意外情况终止手术；
7：难以预料和避免的并发症。
术前讨论记录
年 月 日
地点：五官科医生办公室
参加人员：xxx主治医师 xxx主治医师 xxx主治医师
主持人：主治医师
经治医师：某，男女， 岁，因先天性唇腭部裂开畸形 月于 年 月 日入院。专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。
Xxx主治医师：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。
Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。术中操作仔细，止血充分，保护好腭大血管神经束。术前告知手术及麻醉风险，尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练等。
医患沟通记录
今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证。2：治疗方案为全麻下行左右Ⅲ°唇腭裂修复术。3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练；术后可能入ICU监护；因意外情况终止手术；难以预料和避免的并发症。4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。主管医生：xxx。
首次病程记录
年 月 日
某，男女， 岁，因先天性唇腭部裂开畸形 月于今入院，其