护理整体病历.docx

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护理整体病历
护
理
整
体
病
历
江西中医药高等专科学校
范悦琪
患者入院护理评估单
姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652
民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染
入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床
入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年
体温：℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床
意识：清楚
面部表情：正常
精神状态：良好
语言沟通：其他
既往史：无药物过敏史：无
饮酒史：无
吸烟史：无
是否生活在吸烟环境中：否
饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整
食欲：正常
睡眠：其他
自理能力：重度依赖
活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位
皮肤黏膜：颜色：正常
弹性：正常
完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单
排尿：留置尿管
排便：其他
压疮危险因素评估：
感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）
活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）
营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）
总评分：9分
跌倒/坠床危险筛查项目：
□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分）
□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）
□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分）
□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）
□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）
□腹泻（1分）□使用助步器（2分）
□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分）
□肌力下降（2分）□瘫痪（1分）
□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）
□使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）
总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分：4分
对疾病的认识：认识
照顾者对疾病的认识：基本了解
入院宣教：已完成
方法：讲解
宣教对象：配偶
接受能力：能接受
主要护理措施：，保持呼吸道通畅。
，严密监测尿量。
，预防非计划性拔管。
。
评估人：范悦琪2016年8月12日
入院记录
姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652
姓名：于东和职业：离休
性别：男工作单位：临川区妇保医院
年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号
婚姻：已婚供史者：患者家属
出生地：江苏省入院日期：2016年08月12日10时00分
民族：汉族记录日期：2016年08月12日12时30分
主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。
现病史：患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于2016年04月25日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。
既往史：患者发现高血压病30余年，最高血压不详，长期口服“依那普利片或苯磺酸氨***地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病，50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗（具体不详），否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于江苏省海安县，1963年迁入江西抚州，否认疫区居留史，无H7N9疫区居留史，无活禽接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟及饮酒史。
婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健。
家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T：℃P：102次/分R：22次/分BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。毛发状况：稀疏。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结