【C1】主动报告护理不良事件的制度与激励措施.doc

主动报告护理不良事件制度与激励措施
一、护 理 不 良 事 件 主 动 报 告 制 度 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等 )、严 重 输 血、输 液 反 应、特 殊 感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、***、走失等)等情况。 
二、不良事件分级
（1）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（4）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
三、护理不良事件报告流程
（1）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
（2）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。
（3）各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案，定期演练；建立登记本，及时据实登记。
（4）发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改销毁。
（5）护理部每月汇总工作中护士发生的各类风险事件，包括护理风险、医技、信息、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其它部门给护理工作增加的风险系数。
（6）护理部对严重不良事件组织护理质量管理委员会进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，有针对性地制定防范措施，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。对造成的不良影响做好有关善后工作。
四、管理
加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学****医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。
（1）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。
（2）对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予相应的奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励（3）发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不釆取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚相应的奖金、待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月的津贴及奖金。
护士主动报告护理安全（不良）事件培训内容:
一、护理不良事件的定义是指患者在医院就诊,诊疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与
患者安全相关、非正常的意外事件等。（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）
二、护理不良事件的鉴定
不在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。
三、护理不良事件分类
护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降
分类：
：由于及时发现错误，未形成事实；
，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害.
：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复；
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四、护理不良事件50项
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。
2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。
3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。
4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。
5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。
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