十八项护理核心制度.docx

目录
一、护理质量管理制度
二、病房管理制度
三、抢救工作制度
四、分级护理制度
五、护理交接班制度
六、查对制度
七、给药制度
八、护理查房制度
九、患者健康教育制度
十、护理会诊制度
十一、病房消毒隔离制度
十二、护理安全管理制度
十三、护理差错、事故报告制度
十四、患者身份识别制度
十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度
十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程
十七、压疮的预防制度
十八、压疮预报管理制度
医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量
管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标
准制定并对护理质量实施控制与管理。
一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区
护理质量控制组（ 1 级） ：由 1-2 人组成，病区护士长参加并
负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工
作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定
改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长
手册报上一级质控组。
二、护理部护理质量控制组 （n级）：由3-5人组成，护理部
主任参加并负责。 每月按护理质量控制项目有计划、 有目的、
有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记
表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议
上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承
担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体
温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，
填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改
进
五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月 30 日
以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，
填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情
况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控
制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内
容。
1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量 管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题 及时反馈。
3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的 问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽 查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全 面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进 回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考 及护士长管理考核重点。
1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员 协助管理。
2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到 走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定， 精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求 意见，改进病区工作。
5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。
6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。
7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。
8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管 理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定 处理。
9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随 意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或 值班医生同意后，方可离开病区。
10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押 金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。
三、抢救工作制度
1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医
师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的
医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时
报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，
分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、
认真、细致、准确，各种记录及时全面。
3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量
储存、定期检查，用后及时补充。
4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方
法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条
不紊、忙而不乱。
5、医生未到