自体输血知情同意书.docx

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自体输血知情同意书
附件1：
自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名： 科室： 住院号：


一、 病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史：
2．拟实施的自体输血方案：
□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血　放血治疗
3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
4．拟实施输血方案的风险和注意事项：
在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：
（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它
医师签名： 年 月 日
三、 患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事
可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年 月 日
附件2：
临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
　年　月　日
预订输血日期
年　　月　　日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□　补充血小板□　补充凝血因子□　　其它
输血史
有　□
无 □
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕 产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　输血科主任签名　_____ 日期_____
业务主管部门审批意见：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　签名_____　　日　期_____
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：
贮存式自体输血申请表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
一般状况
良好□ 一般 □ 　　差□
Hb
Hct
心率
血压
Plt
Anti-HCV
Anti-HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
ml
预计手术时间
年　月　日
拟采血量
ml
第一次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
回输时间