自体输血知情同意书.docx

附件1：
自体输血（或放血）治疗知情同意书
　 　 　 　 　 　　 　　　 　 　 　　 　 　
姓名： 　 　　 科室：　　 　 　　 住院号： 　　 　　
病情诊断及拟实施医疗方案
１．患者基本情况：
（1）诊断： 　 、 　　 　 (２）血型:　 　　 (３）输血史：
:
□贮存式自体输血 　 □稀释式自体输血　　 □回收式自体输血　放血治疗
3．自体输血(放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生；
4．拟实施输血方案的风险和注意事项：
在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；(2)急性肺水肿;（3)血压下降； （4）心律失常等.
二、医师声明
1。根据患者的病情,需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施.
2．我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项:
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：
（１)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物.
（2)妇女不是月经前或后三天。
（3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。
(4)其它
医师签名: 　 　 　　 　　　 　　　 　　 年 　　月 　　日
患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明.
，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置.
基于上述声明,我　 　 　(填同意或不同意）对我实施该项医疗措施.
患者本人签字: 　 　 　
患者家属签字：　 　　 　
家属与患者关系:　 　 　 　
　　　 　 　 　 　 　 　　 　 　年 　月 　 日 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　 　　 　
附件２：
临床输血２00０ml以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
年　月 日
预订输血日期
年　　月 　日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□　补充血小板□ 补充凝血因子□ 其它
输血史
有 □
无 □
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕 产 　
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hｃt
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见：
　　 　 　　　　　 　输血科主任签名　_____ 日期_____
业务主管部门审批意见：
　　 　　 　 　 　
　签名＿＿_＿_ 日 期__＿＿_
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：
贮存式自体输血申请表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
一般状况
良好□　 一般 □ 差□
Hb 　
Hct
心率
血压
Plt
Aｎti-ＨCV
Anｔｉ—HＩV
梅毒
H