医疗服务管理制度及流程.doc

病房医师基本服务制度 1 、主管医师必须明确告知患者自己的姓名,患者入院后及时查看,了解病史,完成体格检查,开医嘱并于 8 小时之内完成首次病程记录,向上级医师汇报病情请示诊治意见。 2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改, 需要更改时应划双线、签字、注明时间并将改写内容注在旁边。病历内容客观、真实、准确、及时、完整。诊断、手术应按照统一的 ICD 疾病和手术分类名称填写。 3 、公费医疗、合作医疗等医保性质患者,如需特殊检查、治疗及应用贵重药品者, 必须事先经上级医师同意后, 按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行。 4 、认真及时查房并书写病程记录,必须明确体现三级医师查房,并详细、准确记录。 5 、及时、认真与患者及家属做好沟通,让家属和患者能真正成为治疗的主体。 6 、尽快完善术前各项检查,术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症, 并完成手术签字; 还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。 7 、较大手术者(急诊手术除外)需提交科内进行术前讨论,并请上级医师审核,要求所有手术写“术前小结”。 8 、对全科查房及术前讨论,各级医师应做好准备,如:病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等, 并告知患者等待检查。 9 、术后主管医师应向主班护士交代手术经过,并尽快完成术后记录的书写,上级医师向家属交待病情。 10、术后患者合理用药, 严格按各科室规定或各专业组规定使用, 合理规范使用抗生素;操作及一次性用品准确、严格记账,做到不多记、不漏账。 11 、患者出院,主管医师应在 48 小时内完成病历首页的填写及诊断证明( 因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成), 出院带药必须严格按要求开具处方。 12、全体医师按时上下班, 不得迟到或早退, 有病、有事须向科主任请假。每日上午 8:00 按时参加早交班,各级医师各尽其责,遵守岗位责任制,完成查房、手术等医疗工作。 13、值班医师坚守岗位, 若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士;负责会诊患者的会诊工作,完成急诊病历记录。 14、各级医师认真出好门诊( 急诊), 执行“首诊负责制”, 对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作,急诊患者应亲自护送到相应科室, 不能推诿患者,做到认真负责。 15、医师及医护间应团结合作, 杜绝医疗事故及医疗差错, 本着对患者认真负责的态度, 一切从患者出发, 爱岗敬业, 以病人为中心, 全心全意为病人服务。科室诊疗流程医院患者住院流程图在住院处办理住院手续新入危重病人病房护士接诊新入普通病人立刻通知医生安排病人询问病史检测体重检查病人建立住院病历测生命体征紧急处置整理物品交待病情入院宣教提出诊断住院须知开出医嘱常规医嘱执行医嘱书写病历重点交班巡视病房急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后初步诊断确诊病情复杂病情高危病情危重病情较轻会诊确定病房启动绿色通道门诊抢救室观察室病情平稳超3天直入手术室相应专业病房门诊和病房流程规范门诊医师接诊患者后初步诊断本科专业疾病多系统较复杂疾病非本专业疾病报医务科扩大会诊会诊后转到对应科室本专业科室治疗确定收治科室确定科室病情轻微病情严重门诊治疗收入对应病房临床科室与医技科室流程规范住院医生开具申请单病情危重一般及复查病情较紧急立即检查预约检查优先检查异常结果正常结果危急值其他异常结果正常结果立即回报正常回报要加强临床和科研协作,密切配合,对需要紧急 CT及X 线、化验等各项检查的患者, 医技科室应优先安排, 并尽快出具检查报告, 做到早检查、早报告; 病房经治医师及时追踪检查报告, 做到早诊断、早治疗。医技科室对诊断或报告有疑问者, 应及时与临床医师进行沟通并加强临床随访,必要时可请临床医师会诊,协助检查及诊断。住院患者转科科流程规范患者确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病更为紧急时经转入科医师会诊并同意接收后转出科护理人员通知住院处办理转科手续(危重患者优先办理) 经治医师写好转科记录按联系时间转科转出科需派人陪同到转入科并向值班医师交待病情转入科医师及时检查处理患者书写转入记录。患者及其家属要求转科时,要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能转科,要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记载,经家属签字后再转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。科室普通患者诊治方案确认流程 1、对普痛入院患者立刻指定主管住院医师, 并由住院医师 24 小时内完成住院记录,制定诊疗方案,如常规检查,常规治疗,每天 2 次查房; 2、主治医师 24 小时内对新入院患者查房, 并确定诊断和进一部诊治方案, 对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。