献血者献血登记健康情况征询表.docx

献血者献血登记健康情况征询表
TC-J-07
尊敬的朋友： 贴条码处
您好！感谢您参加无偿献血。
第一部分： 献血前应知内容
1、如果您的无偿献血不是出于自愿，请主动放弃献血。
2、如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患， 请在第一时间内告诉我们（联系电话: 0977-8227727 ）。
3、本人自献血之日起5年之内可免费使用3倍于献血量的血液，直系亲属（父母、子 女、配偶）可免费使用同等量的血液。
4、如果您试图进行艾滋病及其他易经血传染性疾病免费咨询和检测，请与海西州疾病 预防控制中心咨询门诊联系，联系电话 0977-8222807。
第二部分：献血前健康征询（请以表示）
如果有下列情况之一，请在 口内打如无在口内X □
1、年龄是否在18〜55周岁？
6个月?
如果有下列情况之一，请在 口内打如无在口内X □
1、是否患有艾滋病或感染艾滋病病毒？
2、是否曾经患梅毒、淋病或其他性传播疾病？
3、是否有吸毒史、男男性行为史及有多个***?
如果有下列情况之一，请在 口内打如无在口内X □
1、一周内是否患过感冒、急性肠胃炎？
2、近五天内是否口服过阿司匹林类药物？
3、两周内是否接受过麻疹、腮腺炎、脊髓灰
质炎活疫苗、拔过牙或做过其他小手术？
4、近一个月内是否患过肺炎、急性泌尿道感
染？
5、四周内是否接受过风疹活疫苗、狂犬病疫
苗及其他动物血清注射？
6、是否做过阑尾切除、疝修补术、扁桃体手
术未满三个月或较大手术后未满半年？
7、近三个月来是否有原因不明的消 瘦、持续
性发热、腹泻不止、淋巴结肿大？
8、近一年内是否有伤寒病毒感染？
9、一年内是否有纹身、曾经输过血或血液成
分？
10、一年内是否接受过乙型肝炎免疫球蛋白
注射？
11、一年内是否被狂犬咬伤经狂犬病疫苗免疫？
12、是否患有癌症或结核病？
13、是否患有心脏病、肺病、肾病、肝病或血液
病？
14、是否患有高血压、甲亢、糖尿病？
15、是否患有严重的胃及十二指肠球部溃疡？
16、是否患有严重的过敏性疾病、麻风病？
17、是否为各种肝病患者、乙型肝炎表面抗原阳
性者、丙型肝炎抗体阳性者？
18、是否患有慢性皮肤病或皮肤感染？
19、是否患有晕厥、癫痫、意识丧失？
20、是否有眼底有变化的高度近视 （大于800度）?
21、是否曾用过人类生长激素治疗疾病？
22、是否除上述以外的其他疾病或情况？
如果是女性，请您再回答下列问题：
25妇女月经期及前后 3天或妊娠期？
26妇女流产未满六个月，哺乳期未满一年？
第三部分：献血者信息登记表
姓名
性 另
男口 女口
年 龄
婚否
是口 否口
民族
国 籍
中国口其他口
证件 类另I」
身份证□其他
职业
工人口 农民口 公务员口 职员口
尢职业口 自由职业口
教师口 医务工作者口 军人口 学生口
文化 程度
大学以上口 大学口 大专口 中专口 高中口 初中口 小学及以下口
居住 状况
本地户籍口 非本地户籍口
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