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临海市重度残疾人基本生活保障申请表.doc

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附件:1
临海市重度残疾人基本生活保障申请表
编号:
申请人姓名
性别
年龄
身份证号码
残疾证号码
残疾类别
残疾等级
是否多
重残疾
是□
否□
户口性质
农村□
非农□
是否低保户
是□
否□
是否低保标准的
100-150%户
是□
否□
低保证号码
救助证号码
家庭人均收入
元
家庭住址
(户籍所在地)
镇(街道) 村(社区)
联系电话
家
庭
其
他
成
员
情
况
姓名
与申请人关系
性别
年龄
身体
状况
职业
工作单位
申请人(监护人)签字盖章
申请日期
年月日
村社区意见
经公示并审查,情况属实。
救助员(村、社区)盖章
电话年月日
镇街道意见
经审核,符合条件,建议给予基本生活保
障补助金每月元。
(民政) (镇政府、街道办)盖章
审核人
20 年月日
市残联意见
(盖章)
20 年月日
市民政局意见
(盖章)
20 年月日
注:本表一式5份,村(社区)、镇(街道)民政办、市残联、市民政局各一份。

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