水利工程建设质量监督申请书监督书格式.docx

Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-LGG08】
水利工程建设质量监督申请书监督书格式
工程
建设质量监督申请书
项目法人：
法人代表： （签名）
填表人姓名： （签名）
填表人电话：
（项目法人全称、印章）
年 月 日
填 表 说 明
本表由项目法人（建设单位）填写。项目法人根据工程建设项目的规模及特点，在征得监督机构的同意后可适当增减本申请书所列的建设项目质量监督核查资料内容。
用钢笔或签字笔填写本表，字迹应清晰、整洁。如采用机打填表，应选用小四号楷体字填写相关内容。
本表一式三份，报监督机构二份，项目法人留存一份。
工程名称
工程地点
初设批准机关、日期、文号
工程概算投资（万元）
项目主管
部门
工程验收
监督部门
竣工验收
主持单位
工程规模及
主要技术
指标
计划开工日期
计划完工日期
单位工程、
阶段验收及
竣工验收
计划日期
参建单位名称及资质等情况核备表
单位类别
单位名称
资质等级、承包
内容或标段
设计单位
1.
2.
3.
监理单位
1.
2.
3.
4.
施工单位
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
设备及主要材料供应
单位
1.
2.
3.
4.
质量检测
单位
备注
项目法人应在招标阶段对各工程投标单位资质证书、等级、业务范围、安全生产许可证以及主要参建人员（特岗人员）的资格证等证件原件进行认真审查，对其真实性和有效性负责，并确保与所签订质量监督书一致。
工程
建设质量监督申请资料核查表
序号
资料名称
份数
核查意见
1
建设项目初步设计批准文件
2
项目法人组建方案及批准文件
3
项目法人组织机构设置、主要工作人员及部门职责
4
项目法人工程建设管理制度、办法
5
质量检测协议及检测计划
6
工程项目划分初步方案
7
监理单位资质证书复印件、监理合同副本
8
监理单位监理机构组建、总监（总监代表）任命、
主要监理人员、监理机构印章启用等文件
9
项目总监（总监代表）、监理工程师、监理员
身份证、资格证书复印件
10
监理单位工程施工质量控制有关制度、办法
11
施工单位资质证书复印件、施工合同副本
12
施工单位项目部组建、主要施工管理人员、
项目部印章启用文件
13
施工单位工程施工质量保证有关制度、办法
14
项目经理、技术负责人、施工员、质检员、专职安全员
等主要施工管理人员身份证、资格（岗位）证等证件复印件
15
设备及材料供应单位合同副本
16
设备及材料供应单位生产许可证复印件
17
其他：
经核查： □符合要求，同意办理监督手续。
□补充下列资料，重新申报。
1、
2、
核查人：
监督机构： 复核人：
年 月 日
宁水质监 年第 号
宁夏回族自治区水利工程
建设质量监督书
项目名称：
项目法人：（签章） 监督机构：（签章）
法人代表： 负责人：
签订日期： 年 月 日
填 表 说 明
1、本表由项目法人（建设单位）填写，并应附各参建单位主要管理
人员备案资料。
2、用钢笔或签字笔填写本表，字迹应清晰、整洁。如采用计算机打印，应选用小四号楷体字填写相关内容。
3、本表一式三份，监督机构二份，项目法人留存一份。
4、监理机构的项目总监（总监代表）等主要监理人员和施工单位项
目经理、技术负责人等主要施工管理人员，在办理质量监督