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浅谈病案首页填写质控工作的意义
 
   
 
 
 
 
 
 
 
     
 
 
 
 
 
摘要：目的：分析病案首页填写质控工作的意义。方法：选择我院2020年1月-2020年12月的临床病案，按照不同质量管理方式，将其分为观察组与对照组，每组60例。对照组采取常规填写方法，观察组在此基础之上采取精细化质量控制工作，对比两组病案首页填写的质量控制水平。结果：开展病案首页质量控制之后，观察组病案教学质量、临床基本功评分平均提高10%~20%，诊断水平技术能力平均提高5%~17%，医院的重视程度和管理水平平均提升10%~30%，术语标准信息程度提高50%~70%，与对照组病案具有显著差异（P＜）。观察组病案填写准确率、及时率、全面率高于对照组，与对照组病案具有显著差异（P＜）。
结论：精细化的质量控制工作可以提高病案首页填写的精细化程度，减少填写过程当中出现的一些失误，提高对于医院的综合控制效果，使工作人员树立精细化的质量填写控制理念。
关键词：病案填写；质量控制；精细化管理
前言：病案首页填写的内容主要是包含一些项目指标，例如，临床教育活动的地址、手术性质、门诊量、出院人数；以及评价指标，例如人员的工作单位、出生地、家庭、个性、爱好。除此之外，还有一些科教指标，例如医疗机构间的全面、客观、系统地反映临床诊断能力的相关指标。这些指标的填写水平直接反映了医疗机构内部控制的效果。2015年4月8日，北京市2015年卫生计委工作会议开展，该评价结果对于不同医疗机构的病案首页填写质量控制工作进行了系统性的要求，认为各公立医院应该再付费机制改革的基础之上，全面提高病案首页填写的精细化程度，将其作为临床重点专科评审的内容落实到医院的日常管理当中。基于此，本文主要结合诊断相关组分类法，根据目前病案填写的复杂程度、严重程度、工作效率问题，开展对应性的分析，提高精细化的病案填写管理效果。现报道如下：


选择我院2020年1月-2020年12月的临床病案，按照不同质量管理方式，将其分为观察组与对照组，每组60例。

对照组采取常规方法进行病案首页填写。观察组在此基础之上结合MDC编码进行系统性的编写，并结合第DRGs分组方式对于诊断相关流程进行综合评价。首先，在评价维度上，主要是结合
DRGs对于医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全水平进行填写指标，主要包含出院病例数、DRGs组数、病例组合指数、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等等。主要评价重点病种的覆盖病种和医疗技术的范围、评价收治疾病的平均治疗难度、评价专科治疗同类病例时的平均时长，评价专科治疗同类病例时的费用高低，以及不该发生死亡病例的死亡问题。在诊断填写时，主要按照DRGs进行相关分组流程，包含主要诊断流程和其它诊断流程，主要诊断流程是记录，手术操作以及诊断的轻重程度。其他诊断主要包含年龄分组，严重合并和并发症分组。其次，进行MDC编码的记录，例如MDCB代指神经系统疾病及功能障碍，MDCC代表眼科疾病功能性障碍，按照不同的分组方式作为诊断分组的最基础数据，判断各类的编码分析问题，从而提高首页诊断的科学效果。

观察两组填写准确程度、及时率等。