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太原市特种作业人员体检表1.doc

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太原市特种作业人员体检表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　专业类别：__＿＿
单位：_＿_______＿　　　　　　　　　　　　　　　编　号　:___＿
姓名
性别
出生年月
一
寸
免
冠
照
片
文化程度
工种
技术等级
籍　贯
省　市
　　　　县
现住所及
通讯处
连续工龄
本工种作
业工龄
本工种作业
出徒时间
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医师意见
签字
右
右
沙眼
左
其他
眼疾
右
耳
听力
左　　ｍ
耳疾
右　　　　m
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
咽喉
唇　腭
口吃
齿
缺
齿
齿槽
脓漏
其他
外
科
身长
ｃｍ
胸　围
　　cm
皮肤
医师意见
签字
体重
　　 kg
呼吸差
　 cｍ
淋　巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平踱足
泌尿***
肛门
疝
其他
内
科
血　　　压
∕ 　　　　　　mmHg 　
医师意见
签字
发育及营
养状况
神经及
精神
肺及呼
吸道
心

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特种作业人员体检表