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首都医科大学附属北京友谊医院机构代码: 住院病案首页医疗付费方式: □健康卡号: 第次住院姓名性别□ (年龄不足 1 周岁的) 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市) 市县籍贯省(区、市) 市民族身份证号职业婚姻□ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其他现住址省(区、市) 市县电话邮编户口地址省(区、市) 市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名__ 关系地址电话入院途径□ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他入院时间_______ 年月日时入院科别病房转科科别出院时间_______ 年月日时出院科别病房实际住院天门(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断(其他诊断) 疾病编码入院病情主要诊断: 其他诊断: 入院病情: 1. 有( 明确诊断的) 2. 临床未确定( 可疑诊断的) 3. 情况不明(病因不清诊断) 4. 无( 入院后并发症) 损伤、中毒的外部原因: 疾病编码: 病理诊断: 疾病编码: 病理号: 药物过敏□ 2. 有,过敏药物: 死亡患者尸检□ ABO 血型; □1A2B3O4 AB5 不详 6 未查, Rh 血型:□1阴2阳3 不详 4 未查科主任: 主任(副主任)医师: 主治医师: 住院医师: 主诊医师: 责任护士: 进修医师: 实****医师: 编码员: 病案质量□ : 质控护士: 质控日就诊卡号: 病理号: 病案号: 期年月日手术编码手术日期手术分级手术、有创性操作名称手术医师切口愈合等级麻醉医师麻醉方式术者 I助 II助 ICD 编码检查日期特殊检查项目 ICD 编码检查日期特殊检查项目重症监护室名称转入时间转出时间年月日时