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首都医科大学附属北京友谊医院机构代码:住院病案首页医疗付费方式:□健康卡号:第次住院姓名性别□(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族身份证号职业婚姻□(区、市)市县电话邮编户口地址省(区、市)市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名__关系地址电话入院途径□(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断(其他诊断)疾病编码入院病情主要诊断:其他诊断:入院病情:(明确诊断的)(可疑诊断的)(病因不清诊断)(入院后并发症)损伤、中毒的外部原因:疾病编码:病理诊断:疾病编码:病理号:药物过敏□,过敏药物:死亡患者尸检□;□1A2B3O4AB5不详6未查,Rh血型:□1阴2阳3不详4未查科主任:主任(副主任)医师:主治医师:住院医师:主诊医师:责任护士:进修医师:实****医师:编码员:病案质量□:质控护士:质控日就诊卡号:病理号:病案号:期年月日手术编码手术日期手术分级手术、有创性操作名称手术医师切口愈合等级麻醉医师麻醉方式术者I助II助ICD编码检查日期特殊检查项目ICD编码检查日期特殊检查项目重症监护室名称转入时间转出时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分呼吸机使用时间小时颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟肿瘤分期:TNM;0期I期II期III期IV期不详;日常生活能力评定量表得分:入院出院_离院方式□,拟接收医疗机构名称:,拟接收医疗机构名称:□,目的:______________血型□;Rh血型□;输血反应□