附件4
国家中医药管理局中医、中西医结合
急诊临床基地建设项目单位
申 请 表
(2006年)
申请单位名称: (盖章)
申请项目类别:中医□ 中西医结合□
项目负责人:
单位负责人:
单位通讯地址:
单位邮政编码: 电话:
单位传真: 电子邮件:
国 家 中 医 药 管 理 局
一、医院综合情况
一般情况
医院等级
人员总数
人
副高以上人员数
人
床位总数
张
动物室级别
医疗设备总值
万元
服务量及服务效率
年门急诊人次
人次
平均门急诊费用/人次
元
年出院人次
人次
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
平均住院费用/人次
元
平均住院日
日
中医治疗率
%
年业务收入
万元,其中医疗收入占 %,药品收入占 %
年药品收入
万元,其中中药饮片占 %、中成药占 %、西药占 %
主要诊疗、实验设备
编号
设 备 名 称
价格(万元)
购买日期
产地
型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
中医药行业标准规范执行情况
标准规范名称
是否执行及执行时间
《中医病证诊断疗效标准》
是□,否□; 年 月
《中医病证分类与代码》
是□,否□; 年 月
《中医急症诊疗规范》
是□,否□; 年 月
《中医临床诊疗术语(疾病部分、证候部分、治法部分)》
是□,否□; 年 月
《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》
是□,否□; 年 月
《中医护理常规、技术操作规程》
是□,否□; 年 月
二、急诊临床基地综合情况
一般情况
是否原全国中医急症
医疗中心或建设单位
是□
否□
定点建设时间
年 月
验收时间
年 月
人员数
人
床位数
张
平均每床建筑面积
m2
急诊基地中药院内制剂品种数
种
是否设立急诊临床研究室
是□,否□
急诊基地设备总值
万元
急诊基地建设
经费投入情况
来源
数量
用途
万元
万元
万元
万元
万元
医德医风
情况
网络建设
情况
网络主要协作单位名称
开展的主要工作
服务量及服务效率
年急诊人次
人次
平均急诊费用/人次
元
年出院人次
人次
中医治疗率
%
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
抢救成功率
%
平均住院费用/人次
元
平均住院日
日
随访病人数/年
人次
年业务收入
万元,其中医疗收入占 %、药品收入占 %
年药品收入
万元,其中中药饮片占 %、中成药占 %、西药占 %
二、急诊临床基地综合情况(续1)
★ 抢救室基本情况
★ ICU基本情况
★ 急诊绿色通道基本情况
★ 急诊业务开展能力
二、急诊临床基地综合情况(续2)
病
种
质
量
管
理
病种名称
中医
治疗率
有无中医/
中西医结合
诊疗规范
ICD标
准诊断
准确率
中医
诊断
符合率
中医
辨证
准确率
治愈
显效率
抢救成功率
平均
住院日
平均住院
费用/人次
%
%
%
%
%
%
日
元
%
%
%
%
%
%
日
元
%
%
%
%
%
%
日
元
%
%
%
%
%
%
日
元
%
%
%
%
%
%
日
元
%
%
%
%
%
%
日
元
%
%
%
%
%
%
日
元
%
%
%
%
%
%
国家中-中华会计网校——会计人网上家园 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.