283号-附件-西安市家庭医生签约服务协议书.doc

283号-附件-西安市家庭医生签约服务协议书
编号：
西安市家庭医生签约服务协议书
西安市卫生和计划生育委员会
西安市家庭医生签约服务协议书
甲 方：上级医院医生：       联系电话：     
滦镇中心卫生院医生：       联系电话：       
乡村医生：       （滦镇街道     村卫生室）
联系电话：       
乙 方：户主或家庭成员代表： 联系电话：     
家庭成员人数：
重点服务对象（姓名）：
1．65岁以上老年人：
2．0-6岁儿童：
3．孕产妇：
4．高血压或糖尿病患者：
5．重性精神疾病：
监督单位：长安区卫计局，监督电话： 029-85290449
服务周期：1年
为了进一步规范和落实农村基本医疗卫生服务，由乡镇卫生院或涉农社区卫生服务中心专业技术人员与乡村医生组成基本公共卫生服务技术团队，按照相关政策要求，为农村居民提供基本医疗和基本公共卫生服务项目。乡镇卫生院指定医生作为签约服务的第一责任人，本着平等、自愿的原则，与本行政村的农村居民家庭签订如下服务协议。
一、甲方义务。
（一）基本医疗服务。
1．为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务。
2．执行国家相关诊疗常规和医疗规范。
3．执行国家基本药物制度，对基本药物目录内的药品实行“统一采购、统一配送、统一价格”，零差率销售。
4．执行物价部门统一制定的收费标准。
（二）基本公共卫生服务。
家庭医生按照其职责，会同乡镇卫生院或涉农社区卫生服务中心，依照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）及有关免费项目的政策规定，共同为农村居民提供以下服务：
1．为家庭成员建立健康档案，实施动态管理。
2．为家庭成员进行健康教育。（含中医健康教育）。
3．为0-6岁儿童和其他重点人群提供预防接种服务。
4．为0-6岁儿童提供健康管理服务。（含0—36个月儿童中医药健康管理服务）。
5．为孕产妇提供健康管理服务。
6．为65岁及以上家庭成员每年提供1次健康管理服务。包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（含老年人中医药健康管理服务）。
7．为35岁及以上原发性高血压患者提供健康管理服务。每年要提供至少4次面对面的随访。（含高血压患者中医药健康