危险废物经营许可徐州危险废物经营许可证申请书.doc

危险废物经营许可徐州危险废物经营许可证申请书.doc徐州市危险废物经营许可证申请书
申请单位名称 ( 章 )
申请经营废物的类别
经营方式
申请数量 ( 吨 / 年 )
填报日期
□首次申请 ；□重新申请 ；□换证
徐州 市环 境保 护局 制
填 写 说 明
1、申请书除最后一页（核查综合意见、省环保厅审批意见部分）外均由
申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。
2、申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。
3、申请书各项内容应按实际情况填写。尚未实现的，按计划内容填写，
并逐项注明“计划”字样。
4、经营方式分为收集、贮存、处置三大类，其中处置包括焚烧、填埋、
化学处置、物理处置及其它方法。
5、危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒
性、急性毒性等特性。
6、申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页。
申请者声明
本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。 我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务。
法人代表签字：
申请单位名称
经济性质
注 册 地 址
企业代码
经营场所地址
固定资产总值
注 册 资 金
法人代表
成 立 时 间
单位总人数
占 地 面 积
建筑面积
电
话
传
真
电 子 邮 箱
邮政编码
联系人电话
联
系
人
/ 手机
单
姓 名 性 别 年 龄 职 务 职 称
文化
专 业
程度
位
主

本专业
工作
工作年
岗位
限
要
负
责
人
单 位
主 要
技 术
人 员
类别

经 营 数量
废 物 名 称

主要化学成分

危险特性

经营方式
编号

（吨 /

年）
申
请
经
营
废
物
情
况
设计能力
名 称 规格型号 数量 生产厂家 / 产地 投运日期 使用场所 / 用途
( 吨/ 年)
主
要
经
营
设
施
及
设
备
废物的包装、收集
1、废物包装形式
2、包装容器数量
3、废物收集工具、设施
废物的运输
1、废物运输方式
2、现有运输工具数量和资质（或租用运输工具的来源、数量、资质）
3、废物运输时的应急方案和工具
废物的贮存 / 暂存
1、废物贮存 / 暂存方式