鱼骨图分析法在不良事件中的作用.pdf

鱼骨图分析法在不良事件中的作用田爱娟杨晓丽解放军第四十四医院护理部【摘要】目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果。方法通过l例发错药运用鱼骨图分析法找出发生的原因,并采取措施。结果通过运用鱼骨图分析法找出问题发生的原因,采取相应的护理干预防对策。结论运用鱼骨图分析法对不良事件的干预,真正落实医嘱查对制度,加强关键环节管理与质量控制,有效降低护理不良事件的发生率。【关键词】鱼骨图分析;护理不良事件; 干预作用护理不良事件是指患者在医院就诊以及住院治疗期间发生的***、外伤、毁物、跌倒、用药错误、标本采集错误、走失、误吸或窒息、烫伤等与患者安全相关的非正常的护理意外事件‘1|。护理不良事件的发生,是影响患者安全和护理质量的重要因素Ⅲ,如何进行原因分析,找到根本原因,对原因进行干预, 避免错误重复发生。我院2012年1月开始使用鱼骨图分析法进行对护理不良事件干预,取得一定成效,现报道如下。一、鱼骨图分析法的方法 :(1)查找要解决的问题;(2)把主要原因写在鱼骨的头上。 :(1)召集质量管理组共同讨论问题出现的可能原因,尽可能多地找出问题; (2)把问题分组,在鱼骨上标出;(3)根据不同问题征求大家意见,总结出正确原因;(4)拿出任何一个问题,研究为什么会产生这样的问题b1 7(5)针对问题的答案再问为什么?(6)这样至少深入5个层次(连续问5个问题);(7)当深人到第5个层次后,认为无法继续进行时,列出这些问题的原因,而后列出至少20个解决方法。二、案例分析鱼骨图,又名因果图,是一种发现问题“根本原因”的方法。其特点是简捷实用,比较直观。现将1 例不良事件运用鱼骨图分析法进行分析,找出根本原因,对原因进行分析,采取相应措施,避免类似事件发生。 :护士发夜间药时将123床“磺***”发给124床,晚间医生查房时,患者询问医生是否换药,医生发现药物发错。 :(1)鱼骨图分析分析前准备。质量管理组将不不良事件定为“错发口服药”。并对当班护士、患者、医师等进行访谈。(2)找出主要原因。见图1。原因一:护士责任心不强,人力不足,沟不通畅;原因二:制度执行不严,管理不到位;原因三:病区环境差,患者多,床头信息不全,床位周转快;原因四:未查对,查对方法简单,凭印象和经验,流程不合理。(3)制定措施。①加强护理人员责任心,加强护理人员职业道德、职业素养等方面的教育,增加职业责任感。②强化服务意识,实施责任制整体护理,每名护士“床位包干”,责任落实副人。③加强各种规章制度、法律、法规学****树立法律观念,做到懂法守法,维护双方的合法权利。④科室要加强双休日、节假日、晚夜查房的检查督促力度,增强护士的慎独意识。⑤提高护患沟通能力,改善护患沟通技巧,是预防医嘱执行错误、用药错误、标本采集错误、防止患者跌倒发生错误的有效对策H1。⑥护士长应根据科内工作量的需求,. 员,注意护理人员资历的搭配。采取弹性排班制,尤其是对重危患者,应加强人力,必要时设专护,保证护理质量。图1“错发口服药”不良事件鱼骨图讨论通过1例不良事件运用鱼骨图分析法进行综合分析,同时让护理人员找到存在问题