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文档介绍
《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》.doc附件 2：
北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号 ) ：
姓 名
人员类别
性
别
□. 职工医保
险种
□. 城乡居民医保
□. 异地安置退休人员
□. 异地长期居住人员
□. 新增
□. 常驻异地工作人员
登记类别
□. 变更
□. 异地转诊人员
□. 取消备案
□. 超转人员
□. 离休人员
社会保障号码
工作单位
（身份证号）
参保地
异地联系地址
家庭住址
联系电话1
联系电话2
转往省
地区
（市、区）
县（区）
( 市、州)
1
异地定点
异地定点
医疗机构名称
医疗机构等级
2
异地定点医疗机构 1盖章 异地定点医疗机构 2盖章 异地医疗保险部门盖章
年 月 日
本市定点 本市定点
医疗机构名称 医疗机构代码
本人签字 填表日期
单位经办人签字 联系电话 经办日期
社保经办机构：
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员： 社保经办机构盖章： 年 月 日
北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号 ) ：
姓 名
人员类别
性
别
□. 职工医保
险种
□. 城乡居民医保
□. 异地安置退休人员
□. 异地长期居住人员
□. 新增
□. 常驻异地工作人员
登记类别
□. 变更
□. 异地转诊人员
□. 取消备案
□. 超转人员
□. 离休人员
社会保障号码
工作单位
（身份证号）
参保地
异地联系地址
家庭住址
联系电话1
联系电话2
转往省
地区
（市、区）
县（区）
( 市、州)
1
异地定点
异地定点
医疗机构名称
医疗机构等级
2
异地定点医疗机构 1盖章 异地定点医疗机构 2盖章 异地医疗保险部门盖章
年 月 日
本市定点 本市定点
医疗机构名称 医疗机构代码
本人签字 填表日期
单位经办人签字 联系电话 经办日期
社保经办机构：
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员： 社保经办机构盖章： 年 月 日
《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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