社区居民健康档案的建立与管理.ppt

第一节概述健康档案记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录,以预防为主的保健卡,以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。 1一、建立社区就居民健康档案的目的与意义 1、社区医疗实践的根本需要 2、进行教学与科研的需要 3、评价社区卫生服务质量的需要 4、我国新型医疗制度建设的需要 2二、建立社区居民健康档案的原则与方法(一)建立社区居民健康档案的原则?1、资料的真实性原则?2、资料收集逐步完善原则?3、资料存档动态性原则?4、资料收集前瞻性原则?5、档案的保密性原则 3二、建立社区居民健康档案的原则与方法(二)建立社区居民健康档案的方式?家庭访视?入户调查?通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合 4二、社区居民健康档案的基本内容社区健康档案个人健康档案家庭健康档案 5 个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位,记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围,通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法,收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息,并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 6 个人健康档案(掌握) 以问题为导向记录以预防为导向记录封面、病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、转会诊记录等周期性健康检查预防性记录:预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健 7 1. ??档案内容: 档案内容: ( (1 1) )封面封面: :见封面一见封面一( (表表3-2) 3-2) 封面二(表封面二(表 3-3 3-3 ) ) ( (2 2) )个人基本资料: 个人基本资料: ①①既往健康状况,如住院史、失恋、丧偶等; 既往健康状况,如住院史、失恋、丧偶等; ②②个体特征,如气质、个性、语言表达等; 个体特征,如气质、个性、语言表达等; ③③健康行为资料,如吸咽、酗酒、饮食****惯等; 健康行为资料,如吸咽、酗酒、饮食****惯等; ④④家庭生活史,如家族史、成员健康状况等; 家庭生活史,如家族史、成员健康状况等; ⑤⑤临床资料,如各种检查结果等。临床资料,如各种检查结果等。 8封面 9 10