认证退费申请表
所退款项信息 退款账户信息 申请人出生付款姓名 日期 金汇款户开户行(银人名收款行编号 账号 额 日期 名 行/支行) 称
申请人联系电话:
退费原因:
认证申请人(签字) 年 月 日
以下内容由工作人员填写
系统查询:
? 北京提交,外地汇款(重复缴费) ? 验证机构缴费,外地汇款(重复缴费) ? 外地提交,多次汇款(重复缴费) ? 系统在线支付,外地汇款(重复缴费) ? 未予认证 ? 系统显示目前申请人办理___份认证 ? 其他:
经办人(签字) 年 月 日 认证处审核人意见:
?已核实,同意退费 ?请再次核实
审核人(签字) 年 月 日 财务处意见:
?已核实,同意退费 ?不同意退费,原因:
审核人(签字) 年 月 日 注:请申请人完整填写上表中的内容~尤其是联系电话。
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