基本公共卫生服务慢病管理课件.ppt

基本公共卫生服务慢病管理
关键内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考评指标
管理内容与频次
内容、存在问题、处理方法、注意事项
项目实施关键点
慢性病患者管理
慢性病患者管理
服务对象: 35岁以上常住居民
常住居民: 居住六个月以上户籍及非户籍居民
服务内容
高血压/糖尿病筛查---管理率
每年4次随访---规范管理率、控制率
每年1次全方面健康检验---控制率
慢性病患者管理
考评指标
高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。
高血压/糖尿病患者规范管理率=根据规范要求进行高血压/糖尿病患者管理人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数×100％
管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理高血压/糖尿病人数×100％。

辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×% =常住人口总数×% × % （2000年人口普查）
辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×% =常住人口总数×% × % （2000年人口普查）
筛查: 发觉病人是前提
高血压
筛查路径:
35岁以上首诊测量血压制度
建立居民健康档案
高危人群关键检验
高危人群:
（1）父母患高血压;
（2）食盐摄入多人;
（3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多人;
（4）长久饮酒者;
（5） 从事须高度集中注意力工作、长久精神担心、长久受噪音等不良刺激者;
（6）吸烟、肥胖者。
糖尿病
筛查路径:
65岁以上老年人体检测空腹血糖
建立居民健康档案
高危人群关键检验
高危人群:
1、有糖尿病家族史。
2、45岁以上。
3、肥胖患者或体重超重者。
4、曾怀有8斤以上巨大胎儿妇女。
5、平时极度缺乏运动。
6、。
7、怀孕期间曾有血糖升高, 分娩后恢复正常, 仍属于高危人群。
筛查: 发觉病人是前提
怎样提升慢性病管理率
提升关键人群建档率
建立首诊测量血压制度, 患者登记管理步骤
首诊测血压---登记---确诊---查对管理名单---建立健康档案---随访管理
65岁以上老年人、高血压等关键人群健康体检必测空腹血糖
利用职员体检、宣传日活动等机会性筛查
试行高血压/糖尿病报病制度
随访: 规范管理是保障
频次: 最少一年4次
方法: 家庭访视、电话追踪、预约就诊
内容:
测量血压/血糖并评定: 危重情况转诊--2周随访
症状问询
体格测量
现患及生活方法
服药情况
干预指导
服务步骤（高血压患者随访步骤图）