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病历分享焦虑障碍
病历资料
1
通常资料
患者姚某, 男性, 54岁, 个体商户。
主因“烦躁不安6月, 失眠1月余”就诊。患者于6月前无显著诱因忽然出现情绪不稳定, 表现急躁, 坐立不安, 心神不宁, 总感到有什么事情要发生, 整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短, 手心出汗, 胃肠道不适。数次就诊于心内科、消化科及呼吸科, 行心电图、心脏彩超, 胃肠镜, 胸部CT等检验, 均未见异常。不过患者自觉症状显著, 不能正常工作, 感觉自己心里很着急, 不知道怎么才好, 有时候出去跑一大圈, 也不能缓解“心疯”感觉, 所以和爱人常常因为鸡毛蒜皮事情发生争吵。
病历资料
2
现病史
主因“烦躁不安, 失眠6月余”就诊。患者于6月前无显著诱因逐步出现情绪不稳定, 表现急躁, 坐立不安, 心神不宁, 总感到有什么事情要发生, 整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短, 手心出汗, 胃肠道不适。数次就诊于心内科、消化科及呼吸科, 行心电图、心脏彩超, 胃肠镜, 胸部CT等检验, 均未见异常。不过患者自觉症状显著, 不能正常工作, 感觉自己心里很着急, 不知道怎么才好, 有时候出去跑一大圈, 也不能缓解“心疯”感觉, 所以和爱人常常因为鸡毛蒜皮事情发生争吵。
主因“烦躁不安6月, 失眠1月余”就诊。患者于6月前无显著诱因忽然出现情绪不稳定, 表现急躁, 坐立不安, 心神不宁, 总感到有什么事情要发生, 整日忧心忡忡。同时伴有心悸、气短, 手心出汗, 胃肠道不适。数次就诊于心内科、消化科及呼吸科, 行心电图、心脏彩超, 胃肠镜, 胸部CT等检验, 均未见异常。不过患者自觉症状显著, 不能正常工作, 感觉自己心里很着急, 不知道怎么才好, 有时候出去跑一大圈, 也不能缓解“心疯”感觉, 所以和爱人常常因为鸡毛蒜皮事情发生争吵。
病历资料
2
现病史
近1月出现情绪低落, 感到自己好不了了, 晚上躺在床上无法入睡, 莫名其妙感到担心, 感觉头脑中有很多想法闪过, 但都不具体, 偶然睡上多个小时, 梦多, 次日感到困乏显著, 情绪愈加烦躁, 频繁就诊。病史中无头颅外伤史, 无感染病史, 无精神活性物质及成瘾性物质使用史。
患者平素性格内向、担心, 碰到困难或者需要抉择时候总是选择退缩, 做事情瞻前顾后。
。
病历资料
家族史:
3
4
5
既往史:
个人史:
患者平素性格内向、担心, 碰到困难或者需要抉择时候总是选择退缩, 做事情瞻前顾后。
无特殊
否认两系三代有精神异常病史。
体格检验:未见显著异常。测血压150/90mmHg。
试验室检验: HAMA: HAMD: SCL-90:
病历资料
血压150/90mmHg,
余未见显著异常。
6
7
HAMA: 31分（严重焦虑）
HAMD: 32分（轻或中度抑郁）
SCL-90:焦虑T分113分, 躯体化T分: 68分, 敌对T分71分。余未见异常。
体格检验:
试验室检验:
病历资料
8
精神科检验:
患者意识清, 接触主动, 问答切题, 眉头紧锁, 表情担心, 不能等候前面患者结束就诊, 数次打断医生与她人谈话。坐立不安, 在诊室往返踱步。语速较快, 语言表示清楚, 无思维联想增多、增快等。焦虑情绪显著, 不停诉说自己心里着急、担心不安, 感到有不好事要发生, 但不知道是什么事情。十分担心自己身体情况, 伴有情绪低落, 自信心缺乏、生活爱好和乐趣减退。思维暴漏流畅, 未引出感觉、知觉、感知觉综合障碍; 未引出思维形式、思维内容障碍。情感反应协调, 自知力完整。
初步诊疗
广泛性焦虑障碍
诊疗依据
诊疗依据: 依据ICD-10诊疗标准
（1）基础特征为泛化而且连续焦虑, 不局限于任何特定外部环境。
（2）恐慌感: 为未来事情感到烦恼, 忧心忡忡。
（3）运动性担心: 肌肉担心, 无法放松。
（4）自主神经功效亢进: 心悸、气短、出汗及胃肠道不适。
（5）总病程6月余。
（6）功效损害显著: 生活、工作等均显著受损。
判别诊疗
1、精神分裂症
患者言语行为与日常不一样, 脑海中常常有大量想法, 但想法都是源于自己, 情感反应与内心及周围环境协调一致, 结合精神科检验可判别。
2、躁狂发作
患者言语多, 语速快。动作多, 意志活动增多, 睡眠需求降低。但无显著情感高涨, 思维联想增多等症状, 情感反应协调, 可判别。