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一例焦虑障碍病例分享
精神心理科 申银霞
2020/10/28
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病历资料
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一般资料
患者姚某，男性，54岁，个体商户。
2020/10/28
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精品资料
你怎么称呼老师？
如果老上无法入睡，莫名其妙感到紧张，感觉头脑中有很多的想法闪过，但都不具体，偶尔睡上几个小时，梦多，次日感到困乏明显，情绪更加烦躁，频繁就诊。病史中无头颅外伤史，无感染病史，无精神活性物质及成瘾性物质使用史。
2020/10/28
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患者平素性格内向、担心，遇到困难或者需要抉择的时候总是选择退缩，做事情瞻前顾后。
。
病历资料
家族史：
3
4
5
既往史：
个人史：
患者平素性格内向、担心，遇到困难或者需要抉择的时候总是选择退缩，做事情瞻前顾后。
无特殊
否认两系三代有精神异常病史。
2020/10/28
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体格检查:未见明显异常。测血压150/90mmHg。
实验室检查：HAMA: HAMD: SCL-90:
病历资料
血压150/90mmHg，
余未见明显异常。
6
7
HAMA: 31分（严重焦虑）
HAMD: 32分（轻或中度抑郁）
SCL-90:焦虑T分113分，躯体化T分：68分，敌对T分71分。余未见异常。
体格检查:
实验室检查:
2020/10/28
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病历资料
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精神科检查:
患者意识清，接触主动，问答切题，眉头紧锁，表情紧张，不能等待前面的患者结束就诊，多次打断医生与他人谈话。坐立不安，在诊室来回踱步。语速较快，语言表达清楚，无思维联想增多、增快等。焦虑情绪明显，不停的诉说自己心里着急、紧张不安，感到有不好的事要发生，但不知道是什么事情。十分担心自己的身体状况，伴有情绪低落，自信心缺乏、生活兴趣和乐趣减退。思维暴漏流畅，未引出感觉、知觉、感知觉综合障碍；未引出思维形式、思维内容障碍。情感反应协调，自知力完整。
2020/10/28
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初步诊断
广泛性焦虑障碍
2020/10/28
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诊断依据
诊疗依据：根据ICD-10诊断标准
（1）基本特征为泛化而且持续的焦虑，不局限于任何特定的外部环境。
（2）恐慌感：为将来的事情感到烦恼，忧心忡忡。
（3）运动性紧张：肌肉紧张，无法放松。
（4）自主神经功能亢进：心悸、气短、出汗及胃肠道不适。
（5）总病程6月余。
（6）功能损害明显：生活、工作等均明显受损。
2020/10/28
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鉴别诊断
1、精神分裂症
患者言语行为与平常不同，脑海中经常有大量想法，但想法都是源于自己，情感反应与内心及周围环境协调一致，结合精神科检查可鉴别。
2、躁狂发作
患者言语多，语速快。动作多，意志活动增多，睡眠需求减少。但无明显情感高涨，思维联想增多等症状，情感反应协调，可鉴别。
2020/10/28
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3、疑病症 患者频繁就医，反复检查需与疑病症鉴别。疑病症是怀疑自己得了某种病去医院进行验证，该患者不同，是寻找不适的原因，可鉴别。
4、惊恐障碍 患者有明显的焦虑表现，并不局限于任何特定的情境或某一类环境，同时有心悸等表现，但惊恐障碍的患者焦虑的严重程度更加明显，常伴有濒死感和窒息感，每次发作一般仅持续数分钟，并非常害怕再次的发作；但案例中的患者缺乏上述表现，以持续的、泛化的焦虑为主，故不予考虑。
鉴别诊断
3、疑病症
疑病症的核心症状是怀疑自己得了某种病去医院进行验证，该患者频繁就医，反复检查，是寻找不适的原因，故可鉴别。
4、惊恐障碍
患者有明显的焦虑表现，伴有植物神经功能紊乱。但惊恐障碍的焦虑表现严重程度更加明显，常伴有濒死感和窒息感，每次发作一般仅持续数分钟，并非常害怕再次的发作；患者缺乏上述表现，以持续的、泛化的焦虑为主，故不予考虑。
2020/10/28
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诊疗计划
1、给予舍曲林100mg po qd 治疗。
2、给予枸橼酸坦度螺***10mg po tid 治疗。
3、给予*** po bid治疗。
4、给予右佐匹克隆片 3mg po qn治疗（睡前30分钟治疗）
2020/10/28
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诊疗经过
舍曲林
枸橼酸坦度螺***
***
右佐匹克隆片
病情变化
1-3天
25mg qd
5mg qd
bid
3mg qn
夜眠略改善
4天
50mg qd
10mg qd
bid
3mg qn
夜眠明显改善
8天
100mg qd
10mg bid
bid
3mg qn