意外健康险理赔理论及实务要点课件.ppt

意外健康险理赔理论及实务关键点
课程纲领
意外健康保险基础理论
1
意外健康保险条款框架
2
意外健康险理赔实务
3
意外健康保险核赔流程及常见问题
4
考试纲领指定条款
意外险: 《中国人民财产保险股份有限企业学生幼儿意外伤害保险条款》, 《学生幼儿附加意外医疗保险条款》, 《学生幼儿附加住院医疗保险条款》, 《中国人民财产保险股份有限企业团体人身意外伤害保险条款》, 《中国人民财产保险股份有限企业人身意外伤害保险条款》
人身保险 基础分类方法
人寿保险
意外伤害保险
健康保险
意外伤害保险 概念和组成
意外伤害保险概念
在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残, 保险人按协议要求给付保险金 一个保险。
意外伤害概念
意外
指侵害 发生是被保险人主观上事先未预见到 , 是违反被保险人主观意愿 。
伤害
伤害三要素: 致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可。
常见定义: 以外来 、突发 、非本意 、非疾病 客观事件为直接且单独 原因致使身体受到 伤害。
意外伤害保险 概念和组成
意外伤害保险保障项目组成
死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时, 保险人给付死亡保险金。
残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时, 保险人给付残废保险金。
医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时, 保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险通常不单独承保, 而是以附加险形式承保。
停工给付。被保险人因遭受意外伤害临时丧失劳动能力, 不能工作时, 保险人给付停工保险金。
健康保险 概念、分类及辨析
健康保险概念
健康保险是指保险企业经过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方法,对因健康原因造成 损失给付保险金 保险。
健康保险 概念、分类
健康保险 分类(保障方法分类）
疾病保险, 是指以保险协议约定 疾病 发生为给付保险金条件 保险。
医疗保险, 是指以保险协议约定 医疗行为 发生为给付保险金条件, 为被保险人接收诊疗期间 医疗费用支出提供保障 保险。
失能收入损失保险, 是指以因保险协议约定 疾病或者意外伤害造成工作能力丧失为给付保险金条件, 为被保险人在一定时期内收入降低或者中止提供保障 保险。
护理保险, 是指以因保险协议约定 日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件, 为被保险人 护理支出提供保障 保险。
健康保险 概念、分类
健康保险 分类
健康保险依据保险期限分为长久健康保险和短期健康保险
长久健康保险是指, 保险期间超出一年或者保险期间虽不超出一年但含有确保续保条款 健康保险。
短期健康保险是指, 保险期间在一年及一年以下且不含有确保续保条款 健康保险。
保险基础标准在意外险 应用
保险利益标准
最大诚信标准
近因标准
赔偿标准