国家基本公共卫生服务规范(第三版).doc

国家基本公共卫生服务规范(第三版).doc2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)
2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)
2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)
居民健康档案信息卡
姓 名

性 别

（正面）
出生日期

年 月 日
2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)
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健康档案编号
□□□□□□□□-
ABO 血型
□□□□
RH 血型
□Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详
A B O
AB
慢性病患病情况：
□
□
□
□
□
□
无
高血压
糖尿病
脑卒中
冠心病
哮喘
□职业病 □其他疾病
过敏史：
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
联系电话
其他说明：
填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺***、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
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新生儿家庭访视记录表
姓
名：
编号 □□□－ □□□□□
性
别
1
男 2 女
9 未说明的性别
出生日期
□□□□ □□ □□
0
未知的性别
□
身份证号
家庭住址
父
亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母
亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周
周 母亲妊娠期患病情况
1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他
助产机构名称：
出生情况 1
顺产 2
胎头吸引 3 产钳 4 剖宫
□ / □
5 双多胎
6臀位7 其他
新生儿窒息
1 无
2 有
□ 畸型
1 无
2 有
□
(Apgar
评分： 1min
5min
不详）
新生儿听力筛查：
1
通过
2 未通过
3未筛查 4
不详
□
新生儿疾病筛查：
1
未进行 2
检查均阴性
3甲低4
苯***尿症
5 其他遗传代谢病
□/ □
新生儿出生体重
kg 目前体重
kg
出生身长
cm
喂养方式 1
纯母乳 2
混合 3
人工
□ 吃奶量
mL/ 次
吃奶次数
次/ 日
呕吐
1无2有
□大便1糊状2稀 3
其他
□
大便次数
次/ 日
体温
℃
心率
次 /分钟
呼吸频率
次 /分钟
面色 1
红润
2
黄染
3
其他
□ 黄疸部位 1
无 2
面部
3
躯干 4
四肢
5 手足
□/ □/ □/□/□
前囟
cm×
cm
1正常2
膨隆 3
凹陷 4
其他
□
眼 睛
1 未见异常
2 异常
□ 四肢活动度
1 未见异常
2
异常
□
耳外观
1
未见异常
2 异常
□ 颈部包块
1 无
2 有
□
鼻
1
未见异常
2 异常
□ 皮肤
1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔
1
未见异常
2 异常
□ 肛门
1 未见异常
2 异常
□
心肺听诊 1
未见异常
2 异常
□ 胸部
1 未见异常
2 异常
□
腹部触诊