驻马店众创空间.docx

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驻 马店 市 众 创空 间
申 报 书
众创空间名称：
场所地址：
运营主体： （盖章）
联系人： 手机：
申报日期：
驻马店市科学技术局
二〇一七年
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承 诺 书
本单位已了解驻马店市众创空间申报的相关要求，提交的申报材料内容及数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。
法定代表人：
（单位公章）
年 月 日
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驻马店市众创空间申请表
空名称（盖章）
注册/成立
是否独立法人□是
□否
依托孵化器∕大学
（
是独立法人可不填写）
科技园名称
运主体性
（□国有、□民）
□
□
姓名
手机
子信箱
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法人代表/ 人
系人
通地址
体型 □技支撑
公地是否租 □是 □否
空（万元）
管理人数
入数量
入小微企数量
入中介机构数量
中介机构入情况
序号 中介机构名称

□投 □合
公地租期 年
天使、种子基金模（万元）其中：大以上学人数所占工位（面）数量
所占工位（面）数量
数量
主要服内容 入（ 年月）
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⋯
科研施、器情况
序号 、器名称 主要用途 置 价格
1
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⋯
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入驻创业团队汇总表
序号 创业团队名称 负责人 人数 技术领域 自有知识产权情况 入孵时间 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
⋯⋯
注：技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写。
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入驻小微企业汇总表
序号
企名称
注册地址
注册金
地面
技域
是否科技型
注册
主要品
（平方米）
中小企
1
2
3
4
5
6
7
8
⋯⋯
注：，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写