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考生健康状况承诺书.doc

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文档列表 文档介绍

考生健康状况承诺书
姓名：性别： □男 □女
：
：
②
③
： □绿码 □黄码 □红码
：□是 □否
：□是（如是诊断疾病：） □否
：
⑴ 健康码不全是绿码： □是 □否
⑵ 离开浙江去过其他地区： □是 □否
如是，请填写具体地区：
⑶ 乘坐交通工具来平阳：
□火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 □没有离开平阳
⑷ 与国（境）外返回人员有过接触史： □是 □否
⑸ 国（境）外旅居史： □是 □否
⑹ 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、无症状感染者、疑似病例、
密切接触者）接触史： □是 □否
□是 □否

□是 □否
-⑷、7-⑸、7-⑹、8、9情况的核酸检测结果：
□阴 □阳

本人对上述健康信息的真实性负责，如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。
申报人签名：年月日

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