某医院新技术、新项目申报表.doc

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XX医院
新技术、新工程申报表
工程名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX医院科教科制
填 写 说 明
本院凡申请新技术、新工程临床应用的科室，均应如实填报本表。
工程名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
申报科室应如实填写，不够可另附页。
本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
XX医院新技术、新工程申请表
科 室
申请日期
批准日期
实施
日期
项 目
名 称
性
质
1、填补国空白
2、填补省空白
3、填补市空白
4、填补院空白
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〔√〕
关键词
工程完***
技术原理
〔包括技术面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等〕
本工程国、外、省及县状况，关键问题及价值
〔包括该项技术应用时间、围、经济性等〕
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可行性论证报告
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技术工程风险性
技术、工程防措施及应急预案
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学科、人员及设备、设施条件
〔包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学****培训情况等〕
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申请开展该项新技术的科室的承诺
该项新技术、新工程如获准在本科室进展临床使用，本科室重承诺：
1、格按照〔XX医院新技术新工程准入制度〕的有关规定，保证开展新技术、新工程科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗质量和医疗平安。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划承受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。
科室负责人签名：
年 月 日
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申请科室意见：
科主任签名：
年 月 日
管理委员会审核意见：
委员会主任签名：